医院医保人才队伍建设研究
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摘 要：随着医疗卫生事业的快速发展，全民医保制度的建立和完善，医院医保管理成为事关全民卫生健康的重要工作。但医院医保人才队伍建设却不容乐观，滞后于医保行业的发展。本文从医保从业人员的职能和作用出发，分析医保人才队伍建设现状，点出其人才队伍建设存在的问题，并提供一些可行性建议，为当前医保人才队伍的建设提供一些帮助。
关键词：医院医保;人才队伍;建设;研究
一、医院医保人员的职能和作用
（一）医院医保人员的职能
医院医保从业人员负责医院医保管理工作的各项日常事务，其主要职能有三方面：一是对内负责医保管理，考核监督医院医保业务和医疗服务行为，通过对医保资金使用的管理控制确保医保资金使用效益最大化;二是对外联系医保经办机构，办理参保患者费用申报、报销，按要求及时、准确传递各种信息;三是对医保政策进行宣传和落实。
（二）医院医保人员的作用
（1）各方沟通的桥梁
社保经办机构称医院医保从业人员为“医保和医院加强联系的纽带和桥梁”。医保一方面和医保经办机构直接联系，一方面直接面对医疗机构和参保患者，是连接各方的纽带，是各方沟通的桥梁，是整个医保体系中的重要一环。
（2）医保政策的执行者
国家实行医保政策的初衷就是解决广大老百姓看病难、看病贵的问题，但医保政策执行的如何，老百姓的合法权益最大程度得到满足，就取决于医保政策的直接执行者——医保从业人员的工作。只有医保从业人员熟稔国家医保政策，把参保患者当亲人，才能扎实做好参保患者的服务工作，才能将国家医保政策执行到位。
（3）医院精细化管理的参与者
现代医院必须提升精细化管理水平，降低成本，提升效益，医保从业人员在这一过程中起着关键作用。一方面，通过对参保患者的费用审核对医疗质量进行监督审核，监督其是否按照国家医保政策开药、救治;另一方面，通过对医保资金的管理使用，控制不必要的支出，提高医院的经济效益。
二、医保人才队伍建设现状
据统计，截至2019年底，各种类型医保参保人数13.54亿人，覆盖国民总人数的95%以上。2019年医保基金总收入2.33万亿元，总支出1.99万亿元。医保是医疗服务的最大买家，医院来自医保支付的收入超过医疗费用总额的60%，部分医院达到70%甚至更高。医保管理的作用也愈加重要，医保从业人员的责任也愈加重大。但是医保人才队伍建设却不容乐观，与其职责的重要性不相匹配，存在诸多问题。
（一）人员配置不够合理
无论医保管理工作有多重要，但相对于数量庞大的业务科室和业务人员，其作为医院的辅助科室存在也是不争的事实。这直接导致许多医院对医保管理工作重视度不够，也不会优先考虑其人员配置，更不会专门招聘专业人员。医保从业人员的配置并不理想，存在着一系列问题，如专业较杂、专业人员较少、学历偏低、年龄偏大等。不少医保从业人员是从临床一线退下来的护士长、医生改行而来，其中又有相当一部分为了想去一个相对轻松的部门而从事医保管理工作，普遍年龄偏大，工作缺乏积极性，医保管理机构甚至被称为医院的“养老机构”。
（二）人员素质参差不齐
由于医保从业人员的来源较广、专业不同，且高層次和高学历的人才紧缺，故医保从业人员素质往往差别较大。调查数据显示，医保从业人员研究生以上学历占比较低，仅4.12%，大部分是大专、中专以下学历，学历普遍较低。当然，有些从业人员有着丰富的医疗工作经验，且善于学习、积极接受新知识、消化新政策，在医保管理工作岗位上亦取得不俗的成绩。一些刚刚毕业的医疗保险专业的大学生，由于从来没有接触过医疗行为，对于医疗过程、医疗用药不甚了解，其所学亦不能快速应用到日常工作中，对于其工作能力和业务素质的提高也需要一个过程。以上两类人员具备良好的基本素质，假以时日，一定能成为医保管理的中坚力量。但还有一些医院将医保管理机构作为退休养老的机构而安排一些年龄偏大或者其他富余人员，就不利于医保管理工作的有序开展，也致使医保从业人员素质参差不齐。
（三）激励机制缺失
良好的激励机制能最大程度发挥人员的积极性，提升工作效率，取得更好的工作成效。上升空间小，缺乏职业发展预期，是当前医保从业人员面临的突出问题，也折射出当前阶段激励机制的缺失。调查发现，明确表示医院医保管理职业发展前景很好的仅占4.76%，而认为这个职业发展前景一般（不理想）的占54.76%。医院激励机制主要体现在职务的晋升、职称的评定、收入的增加、人生价值的实现上，但医保从业人员在职称评定和职务晋升过程中，通常处于“弱势”地位，医保从业人员专业职称普遍较低。医保管理机构的领导一般由临床医生担任，专业人员往往没有机会。相比临床医生的高收入，医保从业人员没有可观的收入。各个渠道的激励均不能让现有从业人员看到理想的职业发展前景。
三、加强人才队伍建设的建议
（一）优化人员结构
医保从业人员素质高低，直接关系到医院医保管理质量的高低，进而影响到医院的收入。因此，优化医保从业人员结构，建立一支高素质、专业化的医保人才队伍是当务之急，是当前工作的重中之重。优化人员结构，就要从两方面做起，一方面是用好现有的人，提高现有从业人员的专业素养和基本素质，另一方面是做好招聘工作，充分利用社会招聘和校园招聘，注入新鲜血液，补充新鲜力量，尤其是在国家取消编制的背景下，医院与工作人员统一签订劳动合同，医院有了充分的用人自主权，可以更自由地招聘自己需要的人才，而不囿于编制的限制，在用人上束手束脚。
（二）创新人才培养机制
社会要发展，事业要进步，首先要靠人才。在今天，人才已经成为一个国家、一个地区、一个单位快速发展的关键因素。医院要改变过去注重人才引进、忽视后期培养的工作作风，创新人才培养机制，建立科学的人才培养机制，做好人才的培养工作。医保管理工作综合性强、涉及面广，对人员素质要求高，极其需要多学科、多专业的复合型人才。医院在培养医保人才时，就要从工作目标出发，既要求熟练掌握国家医保政策，也需要掌握一定的临床知识，就需要理论学习与工作实践相结合、内部培训与外部学习相结合、经验传授和主动学习相结合。尤其重要的是，医院必须建立良好的人才上升通道，有着清晰的职业发展前景，比如建立“长”“家”分离的职业上升通道，完善职称评审制度等。 （三）注重专业培训和理论学习
医保从业人员最重要的能力就是对政策的把控，国家医保政策不断变化，就需要及时更新知识，以熟悉最新的政策要求。这是医保从业人员最基本、最常规的培训需求。同时，鉴于目前医保从业人员素质参差不齐，专业多种多样，亟需对医保从业人员以岗位要求为基准，以工作目标为导向，进行各类基础知识和基本素能的培训，让一个医保行业的“门外汉”能快速熟悉医保工作要求，上手医保管理工作。在培训内容的选择上，要选择注重实用性和操作性的业务实战技能培训;在培训方式的确定上，应开展专题培训、经验交流和脱产学习等多渠道、多形式的专业素养培训，不断提升整体专业素养和业务能力，实现一专多能，提高医保从业人员处理复杂疑难工作的能力。
（四）建立科学的考核激励机制
考核就是为管理人员树立目标，对其目标完成情况进行核查。为了达成目标，管理人员就会竭尽所能的去努力去奋斗，而激励就是对其达到目标的回报。良好的考核激励制度，能够最大程度的激发工作人员的工作积极性，能够发挥工作人员潜力的80%，甚至更高。医保从业人员也需要科学的考核激励机制来调动其积极性，促进其最大程度发挥潜力。考核体系的建立以及考核指标的量化，既要符合医疗保险管理工作的一般规律，也要考虑医院工作的实际情况，确定具体明确的考核目標以及操作性、实践性都很强的考核指标，让每一个从业人员都能感觉到自己努力的方向和努力的步骤。有考核就必须有激励，否则考核只会流于形式，不能起到应有的作用。对于一些在学习和工作过程中表现得较为优异的医保从业人员，应及时以适当的形式进行表彰和奖励，激发其工作的积极性。
四、小结
近几年，国家医疗改革不断推进，医保从业人员作为连接医保主管部门和医疗服务对象的链条和桥梁，其重要性不言而喻，其工作能力和素质关乎参保患者的切身利益，关乎医疗保障制度的实施效果。但医保人才队伍的建设尚存在不少问题，如人员配置不够合理、人员素质参差不齐、激励机制缺失等。为了健康中国目标的实现，医院必须高度重视医保人才队伍的建设问题，可以从优化人员结构、创新人才培养机制、做好培训与继续教育工作、建立科学合理的考核激励机制等方面出发，打造一支素质高、能力强的专业化人才队伍。
参考文献：
[1]周建梅.医院医疗保险人才队伍管理建设的研究与思考[J].医师在线，2019（18）.
[2]海韵.从治理现代化视角推进医院医保管理——“完善医院医保管理研讨会”观点综述[J].中国医疗保险，2018（07）.
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