气血水并调辨治肺动脉高压合并心力衰竭验案一则
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【摘要】介绍中医药治疗肺动脉高压合并心力衰竭验案一则，根据患者病史及症状体征辨证为气血亏虚，水瘀互结，分析该病为本虚标实，以气、血、水同调为治疗原则，益气养血，活血利水，取得显著的疗效。
【关键词】气血水;肺动脉高压;心力衰竭;验案
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.36..02
肺动脉高压和心力衰竭均是临床常见的危重症，肺动脉高压是肺血管床受累引起肺循环血流受限，肺动脉阻力进行性增高的综合征。心力衰竭，简称为心衰，其发病率、住院率、死亡率居高不下，因心脏结构或功能失常，造成心排量减少、心室充盈障碍或心腔压力升高，是心脏恶化至终末期的表现[1]。肺动脉高压若不加控制，引起右心室代偿性肥厚扩张，右心功能减退，最终进展为右心衰竭而死亡[2]。西药因其不良反应使用受到限制，因此中医药在本疾病的治疗方面取得一定的疗效及优势。
1 验案摘要
患者万某，女，62岁，江苏淮安人，于2019年8月6日初诊，主因胸闷气喘间作3年余。患者近3年反复出现胸闷气喘，伴双下肢浮肿，于当地医院诊治未见明显好转，遂于我院门诊就诊。时症见：胸闷气促，平地行走150 m后自觉憋闷气喘加重明显，夜间易憋醒，倦怠，四肢乏力，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，无胸痛心悸，纳谷尚可，夜眠一般，二便常。查体：BP：136/72 mmHg，HR：87次/min，律齐，口唇紫绀，颈静脉怒张，双下肺听诊可闻及明显湿性罗音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢中度可凹性水肿，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，苔根黄腻，脉细沉。既往有“慢性支气管炎、支气管哮喘”病史20余年。辅助检查：超声心动图：肺动脉高压（重度），估测肺动脉收缩压约81 mmHg，右房、右室增大，三尖瓣关闭不全（中度），二尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能减退。B型利钠肽（BNP）：1260 pg/ml。中医诊断：喘证（气血亏虚，水瘀互结），西医诊断：肺动脉高压、慢性心力衰竭。建议患者住院诊治，患者拒绝，遂方予黄芪15 g，炙黄芪15 g，党参12 g，麦冬12 g，醋五味子6 g，全当归10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，醋莪术6 g，牡丹皮6 g，丹参15 g，红景天15 g，绞股蓝15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，盐车前子15 g，葶苈子15 g，大枣10 g。水煎服，日1剂分服，共14剂。
2019年8月20日二诊，患者胸闷憋喘、气促情况较前明显改善，夜间憋醒次数较初诊时减少，夜间可平卧，仍感倦怠乏力，无胸痛心慌、头晕头痛等不适，双下肢轻度浮肿，纳眠尚可，二便调。舌质紫，苔薄，脉沉细。前方改生炙黄芪25 g，加西洋参6 g，失笑散10 g，三棱6 g，猪苓10 g，茯苓15 g，继服。
2019年10月8日三诊，患者近期因劳累出现眼睑部稍浮肿，胸闷气促情况基本改善，活动量大后胸闷气促，夜寐安，可平卧，无憋喘，纳可，二便调，双下肢无明显水肿，舌质淡紫，苔薄白，脉沉。在前方基础上加陈皮6 g，山药15 g，鸡内金10 g，继服。再服半月余患者于当地医院复查超声心动图：肺动脉高压（中度），估测肺动脉收缩压约55 mmHg，右房、右室增大，三尖瓣关闭不全（中度），二尖瓣关闭不全（轻度）。B型利钠肽（BNP）：340 pg/ml。自行抄方巩固，电话随访，诉情况大好，日常活动基本不受限，未诉特殊不适。
2 按 语
中医古代文献未明确提及肺动脉高压及心力衰竭，根据临床症状可将其归属于“心悸”、“喘证”、“水肿”等病症范畴。从中医学角度而言，肺动脉高压的发生发展最终至心力衰竭的过程即是由气、血、水功能运行失调紊乱而至心肺结构改变的过程。气血亏虚，因虚致实，虚实夹杂，其中气血亏虚是病理基础，瘀血、水湿是病理产物及致病因素。《医林改错》谓：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者，无非气血。”指明气血调和与脏腑病变密切相关，气血是维持人体正常生命活动的基础，气血失衡，百病乃变化而生。气血充足，心肺功能运行正常，脏腑调和。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”，肺主气，为气之主，即自然界吸入的清气和脾胃吸收的水谷精微之气通过肺脏化生宗气，生成血液，宗气贯注心脉，在心气的推动下助心运血，同时化生为血。无形之气和有形之血经心气的推动、肺气的宣发输送至全身，濡养形体脏腑。气为血之帅，气生血，行血脉，通调水道，肺动脉高压及心力衰竭均为慢病消耗病，日久则肺脏虚弱、心气亏虚，气不足无力行血，血脉不通，水道阻滞，停滞则瘀血水湿内生，阻碍气血运行。心肺俱虚，血液化生乏源，脉道枯竭，无力行血，血行不畅则瘀滞内停，化生瘀血，水湿运行不畅，水瘀互结。正如《血证论》云：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，水湿、瘀血相互夹杂、影响和转化，并存为标实之证。唐容川《血证论》云：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘。”瘀血水湿阻于心肺，表现为胸部胀满、气喘、憋闷如塞、心悸、口唇瘀紫、水肿等症。
本案患者年六旬，既往慢性肺病病史多年，初诊时症见反复胸闷气促，憋喘，下肢浮肿，乏力倦怠，口唇紫绀，舌质紫黯，苔根黄腻，脉细沉。此为气血亏虚，水瘀互结之征象。患者病程缠绵日久，耗伤气血，心肺俱虚，肺为气之主，肺气亏虚无法宣发肃降，呼吸功能失调，血为气母，气血相互依存，气血俱虚，气不接续，导致胸闷憋喘、气促。肺主通调水道，布散津液，肺气不足，津液失于输布，水道不通，水湿停聚，形成水肿。气旺则血充，气虚则血少，运血无力则血行迟缓，阻滞脉道，瘀血自生。血虚则脉道枯竭，行血无力，加重瘀血化生，表现为口唇紫绀、舌紫暗。由此，结合舌苔脉象，患者气血亏虚，因虚致实，水瘀互结，虚实夹杂之机可见一斑。
诊治疾病贵乎分清标本虚实，本例患者以气血亏虚为本，当益气滋阴养血固本，水瘀互结为标，急则除之，活血化瘀利水祛标。因此，初诊时标本同治，以益气和血、利水化瘀之法。“邪之所凑，其气必虚”，除邪必补虚当先，方中生黄芪与炙黄芪同用，入肺经，大补元气兼养血行滞，宗气、肺气、心气得补，气血推动有力，助心肺行其正常功能，故重用為君药;疾病后期，水湿、瘀血等标实有形之邪瘀滞久而化热，因此在补气培本之时更应注重营阴的滋补。本例患者就诊之初合用党参、麦冬、五味子为配，其中党参使补气效用更强，麦冬健脾益气但不增热，五味子益气生津兼敛阴，共奏气阴双补之功。方中当归养血和营，行血活血，白芍养血敛阴，川芎为血中气药，三药合用大补阴血，且增血以行瘀。《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿”，津血同源，血可病水，血不利则为水，水不利则瘀血生，可见水湿、瘀血并存导致该疾病发生进展，疾病诊治时应祛除标实之证。醋莪术专攻气中之血，治一切血气，行气破血，消坚化瘀，丹参功同四物，性平和而走血，配合牡丹皮活血祛瘀，清心除烦，红景天、绞股蓝性甘平，主益气活血，诸药合用气机调，瘀滞散。方中用泽兰、泽泻、车前子、葶苈子，泽兰与泽泻利水消肿，车前子渗湿清热，通利小便，葶苈子归肺经，泻肺平喘，合用既利水湿消水肿，又可防水湿瘀滞滋生内热。全方以气血水同治为治疗原则，益气养血，兼顾活血利水。
患者二诊，服药后诸症好转，胸闷憋喘、水肿等皆较前改善明显，仍感倦怠乏力，舌质紫黯，可见药证相对，原法不变，守方继服，方予生炙黄芪加量，配以西洋参既补助气分，又补助血分，补气养阴。同时当知“除浊务尽”，失笑散、三棱导瘀结，通血络，猪苓、茯苓增强化湿利水之力。三诊患者已大好，效不更方，但患者服药日久，恐伤胃气，正所谓“胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，当顾护胃气，加陈皮、山药等性平之品益气健脾，鸡内金化积消食以助其用。其后患者病情平稳无反复。
3 小 结
近年来，随着人口老龄化现象的加剧，老年人肺动脉高压合并心力衰竭，尤其是右心衰竭的发病率迅速增加，给社会和医疗环境带来严峻的挑战[3]。西医治疗具有一定的局限，因此可从中医药寻求此病的突破。通过此案例可知，肺动脉高压合并心力衰竭究其疾病病机本质为本虚标实，虚实夹杂，以气血亏虚为主，水湿瘀血等标实之证促使该病发生发展甚至加重。诊治时当标本兼顾，气血同调以固养其本，活血利水祛除标实，气血水同调，配合得当。中医药在此疾病治疗中展现了独特的优势，值得进一步探究。
参考文献
[1] 黄 峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略[J].中华心脏与心律电子杂志，2015，v.3（02）：7-8.
[2] 陈灏珠.实用心脏病学[M].5版.上海：上海科学技术出版社，2017：1083.
[3] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，et al.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志，2018，17（12）：959-965.
本文编辑：董 京
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