马科教授辨治肝癌临床验案

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　　【摘 要】 文章总结马科教授辨治肝癌学术思想及临床经验。马科教授认为，原发性肝癌为病，总因先天正气不足，后天感受外邪导致。致病因素有疫毒袭肝、情志不畅、气血瘀滞，或者后天气血化生不足，肝失所养致病。肝癌早期责之气机郁滞，中期湿热瘀血不散，晚期气血津液受损，诸脏皆受累，以肝肾为重。故肝癌早期宜调理气机，疏通经络。中期宜排解湿热，消散瘀血。晚期尤当补益肝肾，恢复正气。马科教授治肝总以疏法为主，兼以补法，扶正祛邪，防病传变，取得一定疗效。
　　【关键词】 原发性肝癌;中医认识;学术思想;临床经验
　　【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）2-0067-02
　　Abstract：To summarize the academic thoughts and clinical experience of professor Ma Ke in distinguishing and treating liver cancer. primary liver cancer is caused by congenital deficiency of health qi and acquired exogenous pathogenic factors.The pathogenic factors include infection of liver with epidemic virus，poor mood，stagnation of qi and blood stasis，or acquired deficiency of qi and blood，liver displacement and pathogenic.Qi stagnation of liver cancer in early stage，heat and dampness in middle stage，blood stasis in late stage，qi，blood and body fluid damage，all the organs are involved， liver and kidney are hurted mostly.Therefore， early liver cancer should regulate qi，dredge channels and collaterals.Medium appropriate discharge heat and damp，dissipate blood stasis.Late especially when tonifying liver and kidney，restore vital energy.Professor Ma Ke treats liver cancer with the method of thining，dialectical treatment of liver cancer，nourising health and eliminating evil，preventing disease transmission and transformation，and obtain certain curative effect.
　　Keywords：primary liver cancer; Knowledge of traditional Chinese medicine; Academic thoughts; Clinical experience
　　原发性肝癌是全球发病率位居第五位的恶性肿瘤。全世界每年新发肝癌26万例，其中42.5%在中国，中国肝癌死亡率为20.4/10万，肝癌死亡率已占我国恶性肝病死因第二位[1]。原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管发生的恶性肿瘤，其病因和发病机制尚未清晰，早期症状多不明显，以肝区疼痛和肝大等为临床特征。发病隐匿、病程进展迅速、病理变化复杂、预后不良是原发性肝癌发病的几大特点。以手术为主的综合治疗是目前公认的原发性肝癌的治疗方针[2]。其次有肝移植、局部消融治疗、免疫治疗等治疗手段。肝癌早期手术切除是首选方式， 但术后5年生存率低， 复发转移率高， 手术切除具有创伤性[3]。治疗后期出现肿瘤复发转移及免疫损伤等成为现代医学治疗肝癌尚需攻克的难题。近年来，中医对原发性肝癌的研究防治工作有较大进展。在改善症状，延长寿命，预防并发症等方面确有一定优势[4]。在肝癌术前术后使用中药，不仅可以提高患者对手术的耐受力，还可加快术后恢复时间， 提高机体免疫力，减少癌肿复发转移。本文就马科教授中医药治疗原发性肝癌的学术思想及临床经验作如下总结。
　　1 中医对原发性肝癌的认识
　　原发性肝癌属西医的概念， 祖国医学典籍中并未发现肝癌的病名。根据原发性肝癌的临床症状与体征， 可将其归为“肝积”“伏梁”“胁痛”“癥积”“臌胀”“黄疸”等范畴[5]。如《难经》记载：“肝之积名曰肥气， 在左胁下， 如覆杯。”中医学认为，原发性肝癌是在正气亏虚，脏腑失调的基础上，加之外感寒湿或湿热之邪、饮食不节，瘀毒侵袭损伤肝脾肾而成。或因情志不畅，肝失疏泄，气血留结，水湿停内，凝而成积，聚为腹水;或因脾虚生湿，湿邪困脾，湿著化热，郁滞成黄。湿热交蒸，胆汁外溢，目黄身黄。如《诸病源候论·黄病诸侯》：“黄疸之病，此由酒食过度，水谷相并，积于脾胃。”
　　马教授认为原发性肝癌病初，多由于肝气不舒、脾虚湿盛导致。日久则气郁化火，湿蕴化热，火热交蒸，热毒袭肝，肝络失和，瘀毒留滞。疾病至晚期，邪毒愈盛，肝肾阴血受累，最终至五脏六腑阴阳失调。如《杂病源流犀烛·诸郁源流》载“诸郁， 脏器病也，其源本于思虑过深， 更兼脏器弱， 故六郁之病生焉”。
　　2 马科教授辨治肝癌学术思想
　　马教授治疗原发性肝癌的学术思想主要有三点：①运用五脏一体论，关注脾肾在肝癌致病中的影响。肝与脾之间的关系体现在疏泄与运化为用，藏血与统血互相协调。津血同源，肝与肾生理上互相滋源，病理上互相波及。故肝之异常一方面责之于脾的后天生化匮乏、运化失常。另一方面由于肾气不足，无正气固护肝气助其疏泄功能正常。故健脾补肾以充肝之形体，抵御邪侵，提高机体免疫力。②分期论治肝癌取得良效。肝癌早期责之气机郁滞，中期湿热瘀血不散，晚期气血津液受损，诸脏皆受累，以肝肾为重。故肝癌早期宜调理气机，疏通经络。中期宜排解湿热，消散瘀血。晚期尤当补益肝肾，恢复正气。御邪向内，鼓邪向外，不易再过攻伐，扶正与祛邪同时进行。如《素问遗篇·刺法論》云：“正气存内，邪不可干”，如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，如《灵枢·本藏》云：“百病生于气也”、“血为百病之始”。③注重人与自然的和谐统一关系。叮嘱患者用药期间注意规避疫疠之气，穿衣外出都应适寒温，辨节气，尤其避免湿雨天气，湿邪重着使癌毒易散难消。饮食搭配要均衡，强调五脏与五味的关系，过分偏嗜某一味都会导致五脏功能失和，产生疾病。考虑肝癌患者大多中年人，告诫患者疾病之初应有未病先防，既病防变，养肝护肝为主的养生思想。 　　马科教授治疗肝癌善用药物有：黄芪（生）、人参、白术、厚朴、川楝子、熟地黄、川芎、薏苡仁、茯苓、砂仁、杜仲、枸杞、藤梨根、半枝莲、夏枯草、石上柏、瓦楞子等健脾补肾、疏肝养血、解毒抗癌药物。马科教授将肝癌辨证为三期：早期有肝郁气滞证、中期有湿毒蕴结证、瘀血停滞证、晚期有肝肾阴虚证、气血两虚证。以柴胡疏肝散治疗肝郁气滞证;黄连解毒汤和茵陈蒿汤治疗湿毒蕴结证;以血府逐瘀汤治疗瘀血停滞证;以杞菊地黄丸治疗肝肾阴虚证;以归脾汤治疗气血两虚证。每证根据兼夹证候添加相应药物，不拘泥古方，随证加减用药[6]。
　　3 医案举隅
　　赵某，男，66岁。2018年12月28日入院。自诉：腹胀、纳差、乏力、厌油、消瘦、双下肢浮肿近3个月。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，脉弦。腹胀呈持续性并进行性加重，起病后体重减轻10公斤。无恶心、呕吐，无反酸，无口干，2018年9月在宁夏医科大学附属医院经腹部CT、全身PET/CT检查确诊为原发性肝癌。为求中医治疗，遂就诊于宁夏医科大学附属回医中医医院门诊。刻诊：腹胀腹痛，食少，乏力，不欲活动，面色萎黄，舌苔薄白，脉弦。马教授诊断为原发性肝癌早期肝郁气滞证，治法：疏肝解郁，行气散结。方药组成：陈皮（醋炒）、柴胡6g，川芎4.5g，香附4.5g，枳壳（麸炒）4.5g，芍药4.5g，甘草（炙）1.5g，黄芪30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，昆布15g，藤梨根15g，鳖甲（醋）10g，半夏（姜）6g，大青叶30g，茵陈30g，沙参（北）30g。水煎服，每日1次，连服7天。叮嘱患者，服药期间饮食清淡，忌辛辣刺激，多饮水，适当活动，保持心情愉快。
　　2019年1月4日二诊。患者精神尚可，面色近如常人，自诉服药后，腹胀减轻，饮食较前转好，双下肢胀感减轻。腹胀于情绪不畅时仍感不适，睡眠不佳，时感乏力，多汗，多口渴，手足烦热。导师临证予以逍遥散合六味地黄丸。睡眠不佳属血虚不养神，神不守，寐不安，予酸枣仁、远志加减，时感乏力属脾虚失运，气血不升，时时倦怠，予党参、山药、大枣。共奏补中益气之用。水煎服，每日1剂，服2月。服药期间忌食辛辣，保持心情舒畅。
　　2019年1月11日三诊，患者精神状态明显改善，症情稳定，肝区胀痛消失，自诉食欲旺，精神佳。医院行腹部B超示肝大较前增长不明显。继服上方半年以巩固疗效。嘱咐患者精神调摄，生活节制，远隔房事等，以调整人体内部功能活动，增强抗病能力以获显效。
　　4 小结
　　肝癌中医治疗遵循辨证施治原则，既要随证加减，又要多方考虑，取其优者，尽善其情。既要活血化瘀，逐秽解毒，又要护元扶正，固护正气，适当守方继进，诸药合参，良效显著。且应叮嘱患者，服药适寒温，畅情志，多交流，提高免疫力，提升治療效果。
　　参考文献
　　[1]肖开银，彭民浩.原发性肝癌流行病学研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7（4）：272-274.
　　[2]万赤丹，王国斌.原发性肝癌治疗进展[J].腹部外科，2019，32（1）：1-6，22.
　　[3]赵文霞.原发性肝癌中西医结合治疗进展与思考[J].中西医结合肝病杂志，2019，29（2）：114-117.
　　[4]潘才豪. 原发性肝癌的中医治疗[C].//中华中医药学会2013年中医、中西医结合防治肝癌、肝病高峰论坛论文集.中华中医药学会，2013：11.
　　[5]李牧婵，徐春军，王玉涛，等.抗肝癌Ⅰ号方改善早、中期原发性肝细胞癌患者生活质量的临床研究[J].首都医科大学学报，2019，40（3）：352-357.
　　（收稿日期：2019-10-22 编辑：刘斌）
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