郭会卿教授分型辨治强直性脊柱炎经验采撷

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　　 【摘 要】 郭会卿教授运用中医辨证理论对强直性脊柱炎进行分型辨治，证属肾虚督寒者，治宜益肾壮督、温经散寒、活血化瘀，方用益肾壮督治偻汤加减;证属肝肾亏虚、筋骨失荣者，治宜滋补肝肾、壮骨荣筋，方用独活寄生汤加减;证属督虚邪壅、湿热蕴结者，治宜益肾壮督、清热活络，方用补肾清热治偻汤加减。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;辨证论治;治疗经验;郭会卿郭会卿教授是河南省中医院骨伤教研室主任，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，主任医师，省级知名专家。曾向国医大师娄多峰、朱良春、李振华及知名专家栗占国问道学习，从事临床工作30余年，不断充实自己，勤读经典，学与前辈，重视实践，技术精湛，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治疗经验丰富。
　　 AS是一种主要影响骶髂关节和脊柱的慢性进行性自身免疫性疾病。这种轴向骨骼的持续炎症引起的主要临床症状为炎症性背痛、僵硬，并可导致新骨形成、结构损伤和残疾;其他常见临床表现包括周围关节炎、肌腱附着端病和关节外特征（如葡萄膜炎、银屑病和炎症性肠病）[1]。目前AS病因尚不明确，相关研究表明，遗传、环境因素、肠道微生物群以及各类型的淋巴和非淋巴细胞产生促炎细胞因子在发病中起联合作用[2]。AS多见于中青年，具有遗传、致残、病程长、治疗困难及发病率高的特点，严重影响患者的生活质量。本病属中医学“痹病”范畴，根据不同临床症状，可称为肾痹、骨痹、脊痹、腰痹、骶痹、筋痹、肠痹等。现代焦树德称AS为“大偻”，中医古籍早在《黄帝内经》中就有相关记载，如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”笔者跟师学习期间，亲观郭会卿教授治疗本病疗效显著，现将其经验总结如下。
　　1 病因病机
　　 《素问·脉要精微论篇》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明肾虚则腰部转侧不灵;《类证治裁》曰：“肾气逆冲，挟脊而上攻背痛者，系督脉主病。”指出督脉与发病关系密切;《济生方痹篇》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”表述了发病与体虚感受风寒湿邪相关。娄多峰[3]创立“虚邪瘀”病理机制，认为正虚邪袭、痰瘀气滞为本病病因病机;治疗上主张辨证论治，更重视杂合以治;治宜扶正、祛邪、通络，总结经方验方，精简实用，疗效显著。朱良春[4]认为，本病病因病机为阳气亏虚、肾虚督亏，治宜温肾壮督，疗效显著。
　　 郭会卿教授认为，本病当从虚、实而论，虚为肝、肾、督脉亏虚，实为风寒湿邪侵袭及痰瘀胶结。肝藏血，主筋，肝血不足，筋膜失养，则筋脉拘急，运动不利，颈项强直发为本病;肾主骨生髓，肾虚则精少、髓空，骨失荣养，发为骨痹，正如《素问·调逆论篇》云：“骨者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”肾阴不足，阴虚化火，炼液成痰，痰浊阻滞，则气血不畅、经脉不通、瘀血内停，渐致痰浊、瘀血相互胶结，引发本病，如清·董西园《医级·杂病》云：“痹非三气，患在痰瘀。”督脉沿脊上行，贯脊属肾，阳脉之海，肾气不足，督脉失荣，阴阳失调，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭督脉腰脊，内外合邪，阳气不化，寒湿内蕴，久郁化热，闭阻经脉，遂发本病。
　　2 分型辨证论治
　　 郭会卿教授认为，AS以虚为主，兼有实邪，治疗上当以补肾强督、滋补肝肾、扶正祛邪为基本治法，在论治过程中根据邪之不同分别佐以祛风、散寒、祛湿、清热化痰、祛瘀通络等法。临床上，郭会卿教授将本病分为肾虚督寒，肝肾亏虚、筋骨失荣，督虚邪壅、湿热蕴结3个证型。
　　2.1 肾虚督寒型 症见腰骶、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，得温痛减，或晨起腰骶、项背僵痛，活动不利。舌淡红，苔薄白，脉沉弦或细迟。治宜益肾壮督、温经散寒、活血化瘀，方用益肾壮督治偻汤。药物组成：烫狗脊40 g、鹿角胶15 g、烫骨碎补18 g、淫羊藿18 g、熟地黄9 g、盐杜仲20 g、盐补骨脂18 g、川续断20 g、桑寄生20 g、怀牛膝15 g、盐知母20 g、桂枝10 g、白芍10 g、羌活10 g、独活10 g、白僵蚕10 g、土鳖虫10 g、木瓜9 g、生甘草6 g。方中烫狗脊、鹿角胶、烫骨碎补、怀牛膝、淫羊藿、盐杜仲、盐补骨脂、川续断补肾督，强腰脊;熟地黄滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血;羌活、独活祛风除湿散寒;桑寄生祛风湿，补肾督，强筋骨;盐知母、白芍养阴清热防温药过多而伤津;桂枝温通经脉，与羌活、独活配合可治疗风寒湿引起的关节疼痛;木瓜祛湿舒筋;白僵蚕、土鳖虫通络散结，搜剔经络深部余邪;生甘草缓急止痛、调和诸药。指关节痛者，加桑枝;脊背疼痛甚者，加葛根、桂枝;腰痛明显者，加桑寄生;肩背发僵者，加片姜黄;病程日久者，加活血药泽兰或七厘散。
　　2.2 肝肾亏虚、筋骨失荣型 症见腰背疼痛，脊柱强直、畸形，活动不利，腰膝酸软，头晕目糊，耳鸣耳聋。舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。治宜滋补肝肾、壮骨荣筋，方用独活寄生汤加减[5]。药物组成：独活9 g、秦艽15 g、细辛3 g、熟地黄9 g、生地黄9 g、盐杜仲15 g、怀牛膝18 g、桑寄生18 g、麸炒白术15 g、茯苓12 g、当归l2 g、赤芍12 g、川芎6 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、延胡索25 g、烫狗脊15 g、生甘草6 g。方中盐杜仲、怀牛膝、桑寄生、威灵仙、穿山龙补益肝肾，强筋骨，祛风湿;独活、细辛善祛深伏筋骨之风寒湿邪以除久痹;麸炒白术、茯苓益气健脾，使氣血充而筋骨经脉得养;秦艽、威灵仙祛风湿，舒筋络而利关节;熟地黄、生地黄滋阴养血，补肾填精;当归、赤芍、川芎养血和血;生甘草益气健脾，调和诸药。热重者，加大生地黄用量，另加牡丹皮、忍冬藤;湿重者，加防己、生薏苡仁、茯苓;痰瘀互结者，加清半夏、制南星、丹参。
　　2.3 督虚邪壅、湿热蕴结型 症见背脊钝痛，腰、髋部酸着重滞，脊柱强直、畸形、活动障碍，形体消瘦，五心烦热，或有低热，口干，肌肉触之热感，肢体喜放被外，不久又怕冷，大便干，小便黄。舌质红，苔黄厚而腻，脉滑数或弦滑数。治宜益肾壮督、清热活络，方用补肾清热治偻汤。药物组成：烫狗脊18 g、川续断15 g、秦艽20 g、苍术12 g、知母12 g、地骨皮10 g、炒黄柏9 g、忍冬藤30 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、羌活9 g、独活9 g、地龙9 g、全蝎3 g、络石藤30 g、生甘草6 g。方中烫狗脊、桑寄生、川续断、威灵仙补肾壮骨强腰膝;秦艽清热除湿，和血舒筋;黄柏、苍术清热燥湿;知母、地骨皮清热生津，防湿热过燥耗伤津液;忍冬藤、络石藤清湿热、通经络、利血脉;穿山龙活血舒筋，且现代药理研究表明有抗炎作用;羌活、独活相伍应用通利关节止痹痛;地龙、全蝎通经络，并能深入经络搜剔余邪;生甘草调和诸药。腰痛明显者，加杜仲、桑寄生;脊柱僵直、弯曲变形者，加白僵蚕、葛根;湿热重者，加生薏苡仁，并加大炒黄柏用量。 　　3 病案举例
　　 患者，男，52岁，2017年7月6日初诊。患者以双髋部疼痛10年，加重1个月为主诉。10年前于当地医院确诊为AS，曾口服柳氮磺吡啶、来氟米特、双氯芬酸钠、甲泼尼龙、中药等（具体不详），效果欠佳，遂用生物制剂（具体不详），效可，后因经济有限停用。1个月前双髋部疼痛加重，活动明显受限，遂来河南省中医院就诊。入院症见：神志清，精神差，双髋、颈、胸、腰部疼痛，以双髋部为甚，脊柱强直、变形，晨僵明显，活动严重受限，胃脘部不适，形体消瘦，口渴、口干，身热，背部怕凉，纳差眠可，二便调。舌质红，苔黄厚，脉弦滑。查体：腰背部肌肉僵硬，压痛明显;脊柱活动严重受限，双侧“4”字试验阳性，骨盆挤压试验阳性，指地距28 cm;红细胞沉降率（ESR）102 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）63.92 mg·L-1。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（督虚邪壅、湿热蕴结）。治宜益肾壮督、清热活络，方用补肾清热治偻汤加炒白术15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g，20剂，水煎服，早、晚分服;并配合依托考昔片60 mg，每日1次，口服。嘱患者定期复查肝肾功能、血尿常规、ESR、CRP。2017年8月3日二诊，患者诉双髋、颈、胸、腰部疼痛缓解，晨僵时间缩短，身热较前改善，纳差眠可。舌质红，苔薄腻，脉弦细。查ESR 48.87 mm·h-1，CRP 60 mg·L-1。守上方，10剂，继服。嘱患者清淡饮食。
　　 2017年8月16日三诊，患者诉疼痛、脊柱僵硬明显改善，身热、口渴症状基本消失，背部怕凉明显，纳一般，眠可。舌淡红，苔白，脉弦细。查ESR 26 mm·h-1，CRP 62 mg·L-1。调整方药，予以益肾壮督治偻汤加炒白术15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g，20剂，水煎服。
　　 2017年9月6日四诊，患者诉双髋部疼痛明显减轻，稍有畏寒，纳眠可。舌淡红，苔白，脉弦细。查ESR 19 mm·h-1，CRP 40.23 mg·L-1。守上方，30剂，继服。嘱患者注意保暖，适当功能锻炼。
　　 2017年10月9日五诊，患者诉症状改善明显，未诉特殊不适，纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉弦细。查ESR 12 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。守上方，20剂，制成丸剂，每次15 g，每日2次，继服。
　　 2017年11月至2019年3月回访期间，病情稳定，未诉特殊不适。
　　 按语：患者确诊AS已经10年，初次就诊时，根据其症状及舌苔脉象属本虚标邪郁久化热或服用温肾助阳药后，阳气骤升，邪气化热之证，故先给予补肾清热治偻汤;胃脘部不适，纳差，故加炒白术15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g顾护胃气;另疼痛明显、炎症指标较高，故加用非甾体抗炎药（NSAIDs）以尽快改善患者疼痛症状。后期标热得清，故转为益肾壮督、温经散寒、活血化瘀之法，予以益肾壮督治偻汤加减继续治疗。
　　4 小 结
　　 AS病理机制复杂，具有发病率高、易反复、致残率高的特点，严重影响患者的生活质量。针对本病治疗，西医主要采用NSAIDs、改善病情抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂等改善症状、控制病情，但有不良反应大、价格昂贵的缺点[6-7]。郭会卿教授熟读经典，勤于临床，严于治学，认为本病病因病机主要以肝、肾、督脉亏虚为本，风寒湿邪侵袭及痰瘀胶结为标;治疗上运用整体辨证理论分型辨治，灵活选方，随症加减，临床疗效显著。郭会卿教授强调，患者初诊时疼痛较重，应配合NSAIDs抗炎、止痛，优势互补，尽快控制症状;此外，应治病与防病相结合，使患者树立自信心、加强功能锻炼、增强体质。中医药治疗AS，可以充分发挥整体论治的优势，疗效可观。中医同道应当进一步研究本病的中医治法，完善AS中医治疗的辨证体系，发扬中医药治疗优势。
　　5 参考文献
　　[1] TAUROG JD，CHHABRA A，COLBERT RA.Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis[J].N Engl J Med，2016，374（26）：2563-2574.
　　[2] TORGUTALP M，PODDUBNYY D.IL-17 inhibition in axial spondyloarthritis：current and future perspectives[J].
　　Expert Opin Biol Ther，2019，19（7）：631-634.
　　[3] 李滿意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：52-56.
　　[4] 陈党红.国医大师朱良春教授治痹重温肾壮督[J].中华中医药杂志，2012，27（12）：3130-3132.
　　[5] 李明，王云飞，郭会卿.郭会卿教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：43-44，55.
　　[6] 付长龙，郑春松，刘献祥.强直性脊柱炎药物治疗现状与思考[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：72-76.
　　[7] 杨少祥，郑福增，孟庆良，等.强直性脊柱炎的中西医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：77-80.
　　收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-06-15
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