李国勤教授辨治支气管扩张症经验总结
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[摘要] 李国勤教授认为支气管扩张症临床上可分为急性发作期和迁延缓解期。急性发作期可分为痰热壅肺、肝火犯肺、热伤肺络等证;缓解期可分为肺气阴两虚、肺脾两虚等证。治疗上急性期以清热化痰、清肝凉血、清热养阴为主，缓解期以益气养阴、润肺止咳、健脾化痰、活血化瘀为主。李国勤教授治疗上分期辨治，擅用清法，兼顾血证，顾护脾胃，辅以扶正，临床上获得了较好的疗效。
[关键词] 支气管扩张症;分期辨治;李国勤;名医经验
[中图分类号] R562.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0120-04
[Abstract] Professor Li Guoqin proposes that bronchiectasis can be divided into acute exacerbation stage and clinical remission stage. Acute exacerbation stage can be divided into syndrome of phlegm-heat obstructing lung， syndrome of liver fire invading lung， syndrome of lung collaterals injured by heat， and so on; clinical remission period can be divided into syndrome of deficiency of both qi and yin of lung， deficiency of both lung and spleen， and so on. Aimed at the treatment of acute stage， he mainly uses the methods of clearing heat and dissipating phlegm， clearing liver and cooling blood， clearing heat and nourishing yin. Aimed at remission stage， he mainly uses the methods of benefiting qi and nourishing yin， moistening lung for arresting cough， invigorating the spleen and eliminating phlegm， promoting blood circulation for removing blood stasis. Professor Li Guoqin uses treatment based on different stages， he is good at clearing method， gives consideration to blood syndrome， takes care of the spleen and stomach， supplemented by strengthening vital qi， and he has achieved a good effect in clinic.
[Key words] Bronchiectasis; Treatment based on different stages; Li Guoqin; Experience of famous doctor
支氣管扩张症是一种常见的慢性呼吸系统疾病，是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张[1]。临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[2]，其主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素，患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史[3]。西医治疗上以祛痰、抗感染、解痉为主，必要时可外科手术治疗，其主要治疗目标是减少发作，减轻症状，提高生活质量和减少未来的并发症[4]。本病病程长，病变不可逆转，由于反复感染，不仅严重影响患者的生活质量，并进一步影响患者的心理状况，导致抑郁、焦虑的出现[5]。支气管扩张症在中医中无此病名，一般认为属于“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴。李国勤教授是北京市第四批名老中医专家指导老师，从医40余年，擅长中西医结合治疗呼吸系统疑难病症。李教授临床上诊治了大量支气管扩张症患者，相关临床经验丰富，有独到的见解。现将李教授治疗支气管扩张症的经验总结如下：
1 重视病因，抓住病机
支气管扩张症的病程迁延，不同时期的表现不尽相同。李国勤教授总结多年临床经验，认为本病的基本病机是一致的，即急性发作期病位在肺，以实热证为主。迁延缓解期病位在肺、脾，以虚证为主，兼夹痰热之邪留于肺脏，致使虚实夹杂。迁延缓解期常多因久病耗伤津液、气阴两虚，或急性咯血期大量应用寒凉药物伤及脾胃，以及先天脾虚禀赋不足，又兼外感邪气，邪热犯肺所致。急性发作期发病的原因可能是卫气虚弱、外受风热，或宿痰伏肺、化热蕴肺，或饮食所致湿热内盛，或七情内伤所伤致肝火犯肺等。上述病因使机体更易感受外邪，肺合皮毛，外邪循经入里化热，或痰热郁肺、湿热壅肺、肝火犯肺，肺气因而壅滞、气血运行不畅，肺脉瘀阻，痰瘀互结，终则酿成肺痈、咯血。李教授认为，辨证析因、围绕病机，是成功治疗支气管扩张症的先决条件，而痰证贯穿疾病的各个分期，在治疗过程中时刻注重清热化痰、健脾化痰。
2 分期辨证，分型论治
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。李教授在临证支气管扩张症的过程中，严格遵循中医传统的辨证论治原则，根据临证经验，将支气管扩张症患者分为急性发作期和迁延缓解期。急性发作期支气管扩张症患者根据病因、证候的不同，临床证型以热伤肺络、痰热壅肺、肝火犯肺三型为主;迁延缓解期支气管扩张症患者根据证候的不同，临床证型以肺气阴两虚、肺脾两虚两型为主。 3 基本治则及经验用药
对于支气管扩张症的急性发作期患者，李教授主张仿清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中所提“清热涤痰”之原则，治疗上以清热化痰、清肝凉血、清热养阴为主;缓解期患者的治则以益气养阴、润肺止咳、健脾化痰、活血化瘀为主，兼顾清热化痰。
3.1 急性发作期
3.1.1 痰热壅肺证 该证型患者咳嗽明显，咳吐黄黏痰且量多，尤以晨起为甚，时而咳痰不爽，严重者胸憋满闷，气喘气短。咯吐鲜血或暗红色血块，或有痰中带血，血量多少不均。大便时干时稀，小便色黄，或发热。舌质红，时而暗，苔黄或黄腻，脉弦滑数。治以清肺化痰、祛瘀行血。常用方药：金荞麦30 g、金银花15 g、鱼腥草30 g、桔梗15 g、竹茹15 g、浙贝母15 g、紫苏子15 g、葶苈子15 g、瓜蒌15 g、川贝粉6 g（冲）、海蛤壳20 g、冬瓜仁20 g。上述用药以清热消痈、化痰止咳为主，重用寒凉、攻伐之品;方中常用鲜芦根、冬瓜仁、薏苡仁等药以千金苇茎汤之意，消毒排痈，清热化痰，现代研究表明千金苇茎汤亦有消除炎症、提高机体免疫功能的效果[6]。若患者体质偏虚，则辅以太子参15 g或西洋参10～15 g煎水，补气滋阴而不助火;若咳吐腥臭痰，加夏枯草、紫花地丁等品;若咳黄痰较多或有绿痰，可加败酱草、夏枯草;若顽痰较多，加海浮石、青礞石等。李教授认为败酱草功效为清热解毒、消痈排脓，有抗炎、抗感染的疗效[7]，在治療黄绿痰多肺痈之时效果更佳。目前西医研究青礞石有降低肺组织中炎性因子的作用[8]，李教授在对于痰不易咳出的老痰、顽痰的情况也偏好使用。
3.1.2 肝火犯肺证 该证型患者多面色赤红，喜急易怒，胸胁胀痛，心烦口苦，咳嗽短促，痰黄黏稠。咯血血色鲜红或痰中带血，形体多消瘦。大便秘结，小便短赤。舌质红或暗红，舌苔黄或腻，脉象弦滑或弦数。治以清肝泻肺、凉血祛瘀。方药：黄芩12 g、黛蛤散20 g、山栀15 g、桑白皮15 g、冬瓜仁20 g、玉竹15 g、桔梗20 g、川贝粉（冲）6 g、三七粉（冲）6 g、藕节30 g、金荞麦30 g、败酱草30 g、制大黄10 g、生地12 g。方中除了清肺化痰之药外，常加以黛蛤散、龙胆泻肝汤、泻白散等清肝肺之火，可佐杭白芍以养血柔肝;若咯血量多，可酌情加炭类药物，如黄芩炭、藕节炭以凉血止血;乌梅炭以收敛止血，有研究表明乌梅炭能缩短出、凝血时间，活化部分凝血活酶时间，凝血酶时间，增加血小板数量，达到止血的效果[9]。
3.1.3 热伤肺络证 该证型患者多反复咯血，咯血量不等，少则咯血数口或数毫升，多则大咯血数百毫升乃至上千毫升，血色鲜红或时而暗红。舌质红或少苔、少津，脉象弦数。因反复出血或一次出血量大，该证患者多在血热妄行的基础上表现出肺阴亏耗之象。治则以凉血止血，清热养阴为主。方药：玄参15 g、生地30 g、水牛角粉3 g（冲），黛蛤散20 g、玉竹15 g、生栀子10 g、仙鹤草20 g、桑白皮15 g、杭白芍20 g、白茅根15 g、炙百部15 g、代赭石20 g、制大黄10 g。若服之血尤不止者，常加张锡纯的补络补管汤加减，生龙骨30 g、生牡蛎30 g、山萸肉30 g、三七粉6 g（冲）、紫草20 g，一般咯血即能止住。但经上述治疗咯血仍不止且咯血量较大者，应借助西医方法救治。
3.2 迁延缓解期
3.2.1 肺气阴两虚证 该证型患者多见于支气管扩张症咯血症状已经得到控制，病情趋于好转，但余邪未清，且气阴两伤。症见神疲乏力、口干欲饮，干咳无痰，舌质红或暗红，花剥苔或光苔，脉弦细。治以益气养阴、润肺止咳。方药：太子参15 g、百合15 g、玉竹15 g、麦冬15 g、生山药30 g、五味子8 g、枸骨叶15 g、北沙参20 g、赤芍12 g、玄参12 g、炙百部15 g、川贝粉6 g（冲）、金荞麦20 g。方中应用生脉散与沙参麦门冬汤联用，补益肺气阴两虚，这与现代名老中医经验部分吻合[10]。但李教授认为支气管扩张症患者痰证贯穿始终，在益气养阴、滋阴润肺的基础上，需加入健脾化痰之药，并继续应用清热化痰之药，清除余邪。方中常加用金银花20 g、金荞麦20 g、鱼腥草20 g等清热化痰药物。
3.2.2 肺脾两虚证 症见反复咳嗽，黄痰或绿痰，量多且质黏，排痰不畅，甚则胸憋气短，动则加重。胃脘不舒，食欲不佳，大便稀或溏，小便正常。舌质淡苔白腻，脉濡滑。李教授认为治痰应先治脾，以祛除生痰之源。故针对该证型治以健脾化痰、益气补肺之法，佐以清肺化痰。方药：生黄芪30 g、党参30 g、橘红15 g、法半夏15 g、浙贝母15 g、茯苓15 g、生白术15 g、桔梗20 g、金荞麦20 g、败酱草20 g、炒山药15 g。方中黄芪有益气固表、健脾补肺、托毒排脓等功效[11]，体现出缓则治其本的思想。黄芪与党参等量配伍，共同起到补气建中的效果，与单用相比，二者联用可显著增加患者体液免疫功能[12]，避免患者反复因抵抗力低下而感染，减少急性加重次数。联合六君子汤，以益气健脾化痰，同时于大量补益药物中以橘红理气，避免补益太过而致气机壅滞。桔梗大量应用，取其豁痰化用之效，现代研究其亦有祛痰止咳抗炎之功效[13]。在扶正基础上，加用金荞麦、败酱草等排痰之药，排除余邪。
4 治疗经验总结
综观上述证型及辨治，李国勤主任治疗支气管扩张症擅用清法，兼顾血证，顾护脾胃，辅以扶正。
4.1 擅用清法
支气管扩张症急性发作期的患者，实热凸显、病情较重，李国勤主任重用寒凉之品，清热泻火、清热解毒、清热凉血等诸药同下，务求立见成效、截断病势，避免病情进展、正气衰竭，从而无法可治、无药可医。这与武维屏教授治疗支气管扩张症患者时提出的“以清为纲”相近[14]。针对迁延缓解期患者，李教授认为痰热亦存在，若一味补益，可能造成痰热更甚，故在缓解期亦加入适当清热化痰药物，做到祛邪不伤正。 4.2 兼顾血证
支气管扩张症病情迁延缠绵，但其导致的咯血、尤其是大咯血是临床呼吸科常见的危急重症之一，处理不当易造成患者死亡。李教授在治疗支气管扩张症的过程中，非常重视对咯血症状的中医辨治，临证中常以凉血止血、祛瘀止血之类药物，使用藕节、白茅根、紫草、花蕊石、生地、玄参及三七粉等药物，多能有效控制病情。针对经上述治疗仍出血不止者，李教授主张使用张锡纯的补络补管汤加减，因其对凝血过程内源性途径及外源性途径均起作用，亦可能有收缩血管的疗效[15]，在临床上也取得了满意的疗效。对于经诸多中医中药治疗仍出血不止且出血量大者，李教授不拘泥于中医，也会运用西药止血药救治。对于没有禁忌证的患者，轻者可以应用凝血酶1单位每日2次静脉注射，重者可应用垂体后叶素，注意使用过程中监测血压。
4.3 顾护脾胃，辅以扶正
支气管扩张症迁延缓解期，或处于急性发作期但正气亏虚明显，或接受寒凉药物治疗又恐伤脾胃及正气者，李教授多以太子参、西洋参予以益气养阴，尽量避免大量应用黄芪、党参等燥而温的大补元气之药，以免出现“气有余便是火”。而现代研究也提示养阴润肺化痰药物可降低患者气道黏液高分泌状态，减少痰液嵌塞，缓解临床症状[16]。在治疗过程中，始终重视脾胃，培土生金，常加入茯苓、山药健脾化痰。方中常配伍陈皮、化橘红等理气燥湿化痰的药物，将其配伍在具有补益作用的方剂中，使补益方剂在补益的同时而不壅滞脾胃，补而兼行，补中寓通，通而不伤正[17]。扶正配合清热化痰可抑制细菌活动，提高患者抗病能力，改善临床症状[18]，延长患者临床缓解期，减少急性加重次数，提高患者生活质量。
5 病案举例
邵某某，女性，60歲，主因“间断咳血50余年”于2011年7月5日就诊于中国中医科学院广安门医院。患者自幼小儿麻疹“肺炎”所致支气管扩张，经常反复间断咳血，活动后气短。现患者晨起口苦，鼻干，乳房胀痛，白天咳大量黄黏痰，痰中带血，大便稀，小便灼热感。舌质淡红，苔薄微黄，脉弦滑。胸部CT可见双肺多发柱状支气管扩张。西医诊断：支气管扩张症并感染。中医诊为咯血，辨证：肺气阴两虚，痰热壅肺。治疗以清热化痰、凉血止血、养阴润肺为主，用药如下：鱼腥草50 g、金荞麦30 g、败酱草30 g、桔梗15 g、竹茹15 g、桑白皮15 g、丹皮15 g、川贝粉（冲）6 g、玄参15 g、炒扁豆15 g、花蕊石20 g、杭白芍20 g、前胡15 g、白前15 g、三七粉（冲）3 g、茯苓15 g。中药7剂，水煎服。
二诊：服药后患者咯血好转，咳黄绿痰，痰量减少，时有白痰。出现双眼灼热感，耳鼻痒。大小便正常，睡眠欠佳，舌质红少津脉弦滑。中医辨证：肺气阴两虚，痰热壅肺。耳鼻痒，双目灼热感，考虑风热上袭，前方基础上加用疏风清热之品，中医治以清热化痰、滋阴润肺、疏风清热，处方予：鱼腥草50 g、金荞麦30 g、败酱草30 g、防风10 g、桔梗15 g、桑白皮15 g、海浮石20 g、青礞石18 g、麦冬15 g、桑白皮15 g、川贝粉（冲）6 g、竹茹15 g、杭白芍20 g、前胡15 g、白前15 g、地肤子15 g。14剂，水煎服。
三诊：服药后患者咳嗽减轻，仅晨起黄绿痰量多，咯血仍存在。仍有牙疼口苦。大便不成形。舌质淡红，少苔，脉弦滑。中医辨证：痰热壅肺，阴虚火旺。治疗以清热化痰、清肝泄热、凉血止血为主，方用如下：败酱草30 g、紫草20 g、鱼腥草50 g、紫花地丁15 g、玄参15 g、茯苓15 g、莲子肉15 g、三七粉（冲）3 g、海浮石20 g、黛蛤散（包）12 g、白及20 g、栀子10 g、桑白皮15 g、丹皮15 g、花蕊石20 g、竹茹15 g、川贝粉（冲）6 g。14剂，水煎服。
四诊：服药后，患者咳嗽咳黄痰，较前减少，咯血略减少，活动后气短，大便稍干，小便灼热感。舌淡红，少苔，脉滑，中医辨证为气阴两虚，痰热阻肺，拟方：玄参15 g、生地12 g、紫草15 g、鱼腥草50 g、金荞麦30 g、败酱草30 g、竹茹15 g、丹皮12 g、海浮石18 g、南北沙参各15 g、藕节15 g、杭白芍15 g、川贝粉（冲）6 g、炙枇杷叶15 g、桑白皮15 g、川石斛15 g。中药14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。
五诊：服药病情平稳，咳血好转，偶有咳嗽咳痰，痰色黄黏。乏力，大小便正常，饮食睡眠正常。舌质淡红，少苔，脉滑。中医辨证同前，治疗效不更方，继续前方服用14剂。后患者病情稳定，门诊随诊，嘱其平素服用复方鲜竹沥液联合养阴清肺丸，生活质量有了很大提高。
按语：患者老年女性，儿时外感麻疹肺炎，致使罹患支气管扩张，反复感染、咯血，病情迁延不愈。考虑患者儿时外感邪气，小儿脏腑功能发育未全，不能御邪，内伤脾胃，脾胃运化无力，气阴两虚，痰浊内生，阴虚生内热，灼伤肺络，故见咳嗽、咳黄痰，痰中带血。患者初诊时咳嗽、大量黄绿色脓性痰，气短，大便稀，表现为肺气阴两虚、痰热壅肺之证。而患者痰中带血，口干，口苦，乳房胀痛，表现出肝阴虚火旺、灼伤肺络。急则治其标，以清热化痰、养阴清热、凉血止血为主。方中重用鱼腥草、金荞麦、败酱草等品清热排痰，祛除病邪。桑白皮、丹皮清肝泻火，白芍敛阴柔肝，川贝母、玄参滋阴润肺。白前、前胡、川贝母止咳。患者咯血数十年，病情反复，瘀血与出血均存在，故应用花蕊石、三七粉合用，取其化瘀止血之意，正如张锡纯谓“世医多谓三七为强止吐衄之药，不可轻用，非也。盖三七与花蕊石，同为止血之圣药，又同为化血之圣药，且又化瘀血而不伤新血[19]。患者初起痰热雍肺，肝火灼络，虽既往久病，气阴两虚，切不可初期即给予补益之药，避免出现咯血、痰热加重的情况。服药后患者症状好转，出现耳鼻痒、双目灼热感等风热上扰之症，故给予防风、地肤子等疏风解表之药物。三诊时患者咯血仍存在，考虑肝火灼络仍存在，加入黛蛤散、栀子等清肝泻火药物。加入白及以收敛止血，有研究表明白及有增强血小板第Ⅲ因子活性、缩短凝血酶生成时间、抑制纤维蛋白酶的活性的作用[20]。四诊时患者诸症好转，痰热邪实去之大半，故适当加入南北沙参、石斛、麦冬等益气养阴扶正的药物。患者病情稳定后，给予中成药口服控制症状即可，嘱避免感冒，避免嗜食肥甘厚腻，取得了很好的疗效。 6 总结
李教授在遵循中医传统辨证论治的基础上，紧密结合支气管扩张症的病因病机，形成针对该病独到的证侯分型体系和治则见解，根据经验用药和采用古方，临床上分期辨证、分型论治，治疗上擅用清法，兼顾血证，辅以扶正，顾护脾胃，取得了满意的临床疗效，值得学习和推广。
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（收稿日期：2018-12-02 本文编辑：张瑜杰）
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