中医临床辨治早搏的优势探讨
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摘要：目的 介绍和总结中医学辨治早搏的优势，探讨中医对早搏病因病机的认识以及用药特色。方法 从中西医对早搏的认识出发，总结中医学对早搏诊治方法和临床常用方药，附以名医经验加以印证。中医认为早搏的核心病机是心气虚”，“气滞血瘀”或“痰湿内阻”，其常用治法是补气生脉，活血化瘀和疏肝理气法。结果 中西医对早搏的治疗各有特色，中医学是根据辨证论治为主要手段，从而指导遣方用药，取得一定的临床疗效。结论 临床对早搏的辨治，需要坚持中西医结合，继承中医学的特色，参考最新研究进展，取长补短。
关键词：早搏;小柴胡汤;病因病机;辨证论治;名医经验
中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）07-0006-05
【Abstract】Objective： To introduce and summarize the advantages of traditional Chinese medicine in the differentiation and treatment of premature beats and to make the understanding of traditional Chinese medicine on the etiology and pathogenesis of premature beats and the characteristics of medication. Methods： From the understanding of premature beats by traditional Chinese and western medicine， TCM diagnosis and treatment methods and commonly-used clinical prescriptions were summarized and confirmed with the experience of famous doctors. The Chinese medicine believes that the core pathogenesis of premature beats is “heart with qi deficiency”， “qi stagnation and blood stasis” or “phlegm-dampness and internal resistance”. The common treatment method is to tonify qi to activate pulse， to promote blood circulation to remove blood stasis and disperse the liver to rectify qi. Results： The Chinese and western medicine have their own characteristics in the the treatment of premature beats. Based on syndrome differentiation as the main means， the traditional Chinese medicine guide the use of medicines and achieve certain clinical effects. Conclusion： The clinical differentiation and treatment of premature beats needs to adhere to the combination of Chinese and western medicine and inherit the characteristics of traditional Chinese medicine， and take the latest research progress for reference and learn from each other.
【Key words】premature beat， Xiaochaihu Decoction， etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment， experience of famous doctors
過早搏动简称早搏，是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。早搏可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上，可偶发或频发，可不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动[1]。按起源部位，早搏分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种，其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见，窦性过早搏动罕见。早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者[2]。
1 中西医临床对早搏的认识
1.1 对早搏的病因病机的认识 室性早搏隶属中医学“心悸”或“怔仲”范畴，主要表现为自觉心中悸动、警惕不安，甚则不能自主。早在《内经》就有对此症状的描述，如《素问·平人气象论》曰“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。《灵枢·本神》曰“心怵惕”。直至汉代，张仲景在《金匮要略》中首提“心动悸”和“心下悸”等相关临床证候。后世医家对其多有阐述，如《丹溪心法·惊悸怔忡》指出“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”，李东垣《内外伤辨惑论》指出“皆隔上血中伏火，蒸蒸而不安”等等。随着时代变迁，后世医家根据自身临床经验，不断形成新的见解和观点。早搏的中医临床病机本质在虚证的方面属于“心气虚”，在实证的方面属于“气滞血瘀”或“痰湿内阻”，其病位主要定位在心，但又和其他脏腑相关。围绕“活血化瘀法”用药，必须考虑脏腑间的“生、克、乘、侮”关系。例如，肝主疏泄，血脉的运行，除了血液充足，脉道通畅之外，还受到气机“升、降、出、入”的影响。气机通畅涉及人体水液的代谢和血脉循行，若气机疏泄不畅，则人体水液代谢紊乱，气滞则水停为“痰”，血脉不流畅为“瘀”，“痰瘀互结”是早搏属于实证的病理基础。对于早搏属于“痰瘀互结”证的患者，中医临床可以选用王清任的血府逐瘀汤或癫狂梦醒汤。又，例如中医临床常见的早搏患者证候除了心悸、心慌之外，还有胃脘不适，甚至患者自觉咽喉部有痰，此即中医临床所谓的“梅核气”，这即是“痰凝气滞”的临床证候表现，中医临床可以选用半夏厚朴汤，或合用温胆汤。 对于早搏的论述，最早见于张仲景提出的结代脉，该种脉象的发生，在一般情况下，多归因于心气或心阴的不足，导致气血运行不畅，从而出现脉搏结代的现象。《素问·灵兰秘典论》指出，五脏以心为中心，“主明则下安，主不明则十二官危”。心主血，主神明，肝藏血，主疏泄。肝为心之母，肝血旺则心有所养。反之，肝不藏血则心血不足，肝风内动则心脉不宁，亦可造成心悸怔忡，故内风煽动，心悸而作为本病之际。根据心肝两脏的密切关系，在辨证论治早搏，尤其是由病毒性心肌炎引起的室性早搏的过程中，必须标本兼顾，重视心肝同治。所以，根据脏腑本虚是早搏的病因病机之本，历代医家大多继承了涨仲景运用炙甘草汤治疗心动悸的相关经验。炙甘草汤作为脉结代的代表方剂，临床运用可以并收到一定疗效。
现代医学认为，早搏发生的机理大致可以分为异位兴奋灶的兴奋性增强和折返运动等。从中医理论出发对早搏进行探讨，对于来自窦房结以外的异位冲动，大致可以理解为“风胜则动”的相关表现。“风胜则动”是中医取类比象的观点，具体可以理解为肝阴肝血不足，形成虚风内动，肝病及心，以致心脉不宁而为心悸怔忡。中医学提出的“风为百病之长”及 “风邪善行而数变”，充分说明了风邪致病的广泛性和多变性。所以，由中西医对早搏机理的认识出发，提示临床上可以运用益气养血之法（亦可称之为补气生脉法）为主要治法之一进行辨治早搏，益气养血法充养脏腑之本气以扶正，配伍熄风镇惊通络宁神之法以祛邪，在心阳振奋、气血充盛的基础上，使血脉通顺，心脏传导得司，结代脉可渐转为正常。这也符合现代医学用营养心肌、改善心肌代谢药物与抗心律紊乱药物同用，以治疗病毒性心肌炎室性早搏的方法。
1.2 早搏和情绪相关的相关性 临床医学认为，心脏受心交感神经和心迷走神经支配;而中医学则认为“心为君主之官，为五脏六腑之大主”，五脏六腑都受到心脏的调控，而五脏六腑都是参与情志生理变化的。所以，早搏的发生也和情绪有十分密切的关系。情绪属于中医理论中的“七情”范畴，七情即“喜、怒、思、忧、悲、恐、惊”，七者各归属于相关脏腑。七情能够直接伤及脏腑、影响脏腑气机，甚至影响病情变化，所以，从中医学的整体观出发，早搏的病位在心，其发病和病机却与脏腑相关。最明显的例子是，喜为心志 喜伤心，喜则气缓 心悸不安，精神涣散;又，惊为心志 惊伤心，惊则气乱 心跳而乱，神情痴呆，表情惊慌，精神错乱。情绪中的“喜”和“惊”引发的中医临床证候，皆与早搏症状相关。
早搏和情绪密切相关。当人体处在愤怒或抑郁状态下的时候，早搏会加重。很多在体检中查出心律“早搏”的患者，往往忧心忡忡。早搏患者要区别对待，如是功能性引起，则无须太过治疗，着重调整作息和控制情绪是关键，这对越来越多的年轻患者来说未免有点困难。针对当代社会由情绪不良引起早搏的现实情况，笔者临床上常用历代名方补益气血，养心安神，以改善患者睡眠状况为主，如溫胆汤、归脾汤、酸枣仁汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、黄芪生脉饮或天王补心丹等。根据中医学的七情归属五脏六腑的理论，虽然“心主神志，为君主之官”，主持全身脏腑功能的协同作用，但是其它脏腑也能够影响人的情绪。如“胆为中正之官，决断出焉”，往往早搏患者的临床主诉除了心悸，还伴随胆怯，畏惧，在嘈杂的环境里临床症状加重。从中医方剂治法的选择来分析早搏的辨治，若病位在心、肝，则考虑心肝血虚或肝郁气滞，选用酸枣仁汤养肝血或逍遥散、柴胡疏肝散疏泄肝胆气机;若病位在心、脾，则属于心脾血虚，则选用归脾汤，益气养血;若病位在心、胆痰湿阻滞气机，蒙蔽心胆，内生郁热，则选用温胆汤或加黄连;若病位在心、肾，心肾不能相交泰，则可选用交泰丸;若病位在心、肺，心肺阴虚，甚至出现“脏燥”，则可以合用百合地黄汤和甘麦大枣汤。
1.3 小结 在现代市民社会的大环境背景下，早搏的发生和发展和情绪关系密切，临床上为了取得控制症状的效果，除了在运用 “补气生脉法”和“活血化瘀法”结合的基础上，更加用“疏肝理气法”。中医药防治早搏效果显著，临床上无明显器质性心脏病的早搏患者，屡屡求治于中医药。
2 抗心律失常的药物——中医临床抗心律失常主要药物 党参具有抑制和解聚血小板，防止形成血栓，改善供血量，降低心肌耗氧量的作用;甘松具有改善心律失常，抗心肌缺血，提高心肌的耐氧能力的作用;参三七具有活血养血、通络化瘀，增加动脉的血流量，减慢心率，改善微循环，从而起到调节心肌缺血缺氧的状态的作用;黄精具有降脂降压、抗动脉硬化，增加冠状动脉血流量的作用。炙甘草补中益气，与红参、麦冬配伍益气养阴复脉;丹参活血化瘀，大剂量丹参有抗血小板集聚和镇静作用;薤白辛温通阳散结，对胸闷、胸痛、憋气效佳;苦参清热燥湿，有抗快速心律失常的作用，苦参与茯苓配伍，宁心安神，茯苓可以对抗苦参苦寒败胃;桂枝补益心阳，辛通利于血液循环，能够起到改善血液循环作用;生地黄、麻仁和阿胶配伍滋养心血，与生姜、大枣配伍调和营卫，顾护脾胃，减少抗心律失常中药对脾胃的损害。
现代医学常用抗心律失常药物有5大类，分别为钠通道阻滞药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、延长动作电位阻滞药及腺苷。该类药物最常见的副作用是导致心律失常作用，这是与其作用机制与心电冲动形成或传导障碍有关。若早搏患者伴有支气管哮喘，不宜选用β-受体阻滞剂;早搏伴随心力衰竭的患者，可以选用洋地黄，但是洋地黄治疗心力衰竭过量亦会诱发早搏，停用洋地黄并应用氯化钠、苯妥英钠可以控制早搏;心肌梗塞或心肌病患者，伴发早搏，应用抗心律失常药物，反而会诱发心律失常，虽然胺碘酮对室性早搏有疗效，但是可能诱发扭转性室性心动过速。西医临床医学治疗早搏的效果并不理想，中医药的临床优势是辨治无明显器质性的早搏。中医理论认为，心为君主之官，主行血脉而藏神明，心病则神明不安，引发惊悸或怔忡，而五脏六腑的疾病均能引起心悸，治疗不同病因的心悸需用使用不同的中医治疗原则，亦即治法治则。虽然临床上心悸并非全部都是早搏，早搏患者亦不一定都出现心悸的临床证候，所以，确诊早搏的患者必须依靠即时心电图或24小时心电图。中医临床上诊治早搏的关键是确定病位在心的基础上，运用脏腑辨证确定相关病变脏腑，找到早搏的根源，拟定相关的治法治则。根据中医临床常用抗心律失常的药物，若临床辨证为心气虚证，则用党参、炙甘草为主药，补益心气;若临床辨证为血瘀证，则用参三七、丹参为主药;若内有郁热，则选用苦参配茯苓;若为心阳虚证，则用桂枝为主药;若心血虚证，则选用生地黄、麻仁和阿胶配伍;若气阴两虚证，则用红参、麦冬和五味子配伍;若痰瘀互结，则可以选用薤白、茯苓、半夏和丹参、参三七配伍。 3 早搏的日常生活调理
心脏的搏动主要是受到心脏的交感神经和迷走神经支配，而不良的情绪和生活习惯都是诱发早搏的关键因素，所以，注重生活方式和规律的调整，拥有积极的健康的生活方式，保持自己情绪的乐观稳定，平时注意协调工作学习与生活的关系，可以在一定程度上减少早搏的次数及减轻相关的临床症状。
笔者认为，除了保证充足的睡眠，服用中药补益气血，或祛湿化瘀，还可以通过练习中医养生体操八段锦，或参加有氧运动，条畅人体的气血、情志，另外，也要充分发挥中医药食同源的优势，气虚体质者服用太子参茶（太子参30 g泡水），血虚体质者可以每天食用少量龙眼肉干（龙眼肉6 g）或饮用枸杞子泡水（枸杞子30 g），肝郁气滞者可以饮用玫瑰花、代代花或月季花茶（约3-6 g），若血瘀者可以每天以藏红花泡水（1-2 g），若痰湿内盛者，可以食用山药粥或薏苡仁粥（每次服用30-60 g）。
4 中医药治疗早搏的优势
早搏明显的患者，服用抗心律失常的药物能够诱发新类型的心律失常;若早搏进行性加重，可以选择进行射频消融术，但是，射频消融术亦存在相关的并发症。中医药尤其适用于治疗无器质性病变的早搏，根据中医学辨证论治的精神，辨别临床证候，确定相应的治法治则，从而指导临床处方。根据早搏的中医临床证候和疾病机理，笔者的研究生导师龚一萍教授曾发明“补气生脉法”、“活血化瘀法”、“疏肝理气法”辨治早搏。
“补气生脉法”的代表方为黄芪生脉饮。黄芪生脉饮为中医名方，具有强心扩张冠脉、营养心肌细胞、改善心肌细胞代谢、降低心肌耗氧量、促进心肌微循环、抗心律失常的作用，同时，能促进机体免疫力的增强，提高机体的自身抵抗力，且无不良反应[3]。
“活血化瘀法”的代表方为血府逐瘀汤。血府逐瘀汤具有扩张血管，改善微循环，降低血液黏稠度，减少血栓形成，降血脂，改善心肌缺血和保护心肌细胞，抗心肌纤维化和抗心律失常的作用[4]。
“疏肝理气法”的基础方为小柴胡汤，代表方为柴胡疏肝散。根据经方大师胡希恕研究伤寒证的经验“六经病为表、里、半表半里病位之具体运用”，即在临床只要不见太阳表证、阳明里证及三阴证，就可以看成为半表半里之少阳证，再结合具体的临床所见，外不见关节痛、头痛之太阳表证，内不见口干、口渴、脉弦滑有力之阳明里证，多为三焦不畅，气机失调，水饮内停或瘀血内阻或气血阴阳不足之少阳病。所以，在中医临床辨治早搏方药的运用上，有必要重视小柴胡汤、柴胡疏肝散之柴胡、黄芩和柴胡、香附配伍，前者疏肝清热，后者疏肝理气，从而在中医临床取得相应的疗效[5]。
5 中医辨治早搏临床经验
5.1 运用小柴胡汤治疗气滞血瘀引起的早搏 患者沈某某，男，79 岁，2013年10月31日初诊。患者于2013 年5月16日，因“反复头晕2年余，再发2天”于当地人民医院收住入院。入院检查：心率70次/min，心律不齐闻及早搏17次。动态心电图：窦性心率。频发房早伴短阵房性心动过速，平均67次/min，总心搏66766，房早40234。住院期间对症治疗，十三天后出院。出院动态复查：窦性心率。频发房早伴短阵房性心动过速。平均63 次/min，总心搏70732，房早29140。出院后患者辗转多处就诊寻医，效果不佳。就诊时自诉心悸，头晕，近半年来房早频发，于多处就诊不遂，寻医心切，焦虑善太息，伴有胃脘不适，纳差，口苦，大便时干时溏，夜寐一般，舌暗，苔黄腻，脉弦。
按：肝气郁滞而致肝脾胃不和，气滞血瘀。治法治则：疏肝解郁理气，调和肝脾，活血化瘀。
中医方药：小柴胡汤加减。柴胡9 g，黄芩10 g，竹沥半夏9 g，炒党参15 g，茯苓15 g，炒枳壳6 g，川厚朴9 g，红花9 g，丹参15 g，三七9 g，石菖蒲10 g，制远志10 g，茵陈10 g，生山楂12 g，炒白术12 g，甘松9 g。
患者服用7剂后，感觉诸症较前好转。此后复诊据舌脉症状微调用药，基本方旨未变。治疗期间患者坚持服药，诸症稳定。 分析：该医案采自笔者的研究生导师临床经验[6]，导师临床对冠心病、高脂血症、心肌炎、慢性胃炎等心血管、胃肠道疾病的治疗，有满意的临床疗效和丰富的临床经验。该医案印证中医临床辨治早搏的优势。小柴胡汤具有疏肝理气，化痰解郁的功效，其中柴胡和黄芩配伍，能够疏肝清热，调畅气机。小柴胡汤原方中，半夏和生姜配伍能够化痰祛湿，通过祛邪，恢复心脏神经的自我调节功能。龚一萍教授根据早搏患者“肝郁气滞，痰凝血瘀”的病機特点，常常在小柴胡汤的基础上去人参、大枣，加丹参、制香附、广郁金，注重凉血活血;或加陈皮、青皮、佛手片理气解郁[7]。这样的治疗思路，切合早搏患者“肝郁气滞，痰凝血瘀”的病机特点，能够取得一定的临床疗效。
5.2 运用瓜蒌薤白半夏汤合理中汤治疗心脉痹阻引起的早搏 连某，男，53岁，干部。1979年10月20日初诊。“冠心病”6年，伴有“心律不齐”病史。近2年来血压波动，时或偏高偏低。刻下血压90/60 mmHg，心率56次/分，心律不齐。心电图示“偶发室性早搏”。
初诊：胸痹心痛时作，今心胸痞闷，头眩畏冷，腹微满，饮食、二便调，脉虚而结者，中医治法：通阳宣痹。处方：全瓜萎30 g，薤白15 g，半夏15 g，炙甘草9 g，党参30 g，干姜9 g，肉桂9 g。每日1剂，水煎服。
复诊：头眩痞闷诸症减轻，早搏消失，血压基本稳定。再合用当归补血汤、生脉饮等方调治，以善其后。
按：该医案选自名中医赵锡武的临证经验[8]。赵锡武擅长治疗心血管病。该例患者以往患冠心病和心律失常，由于“早搏”就诊，赵锡武以瓜蒌薤白半夏汤为主方，合用理中汤去白术，加肉桂，起到宣阳通痹的效果。瓜蒌薤白半夏汤和理中汤都出自于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇，其中瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸，主治证属痰瘀互结的胸痹病，而理中汤又名人参汤，温中祛寒，健脾益气，主治证属脾阳虚的胸痹病。复诊以当归补血汤和生脉饮善后调理，当归补血汤临床用于治疗心脉痹阻的心绞痛患者，生脉饮用于气阴虚的心脏病患者调理。
参考文献：
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[4]许晓丽，龚一萍，南敏敏.中医特殊诊法在血瘀证辨证中的运用[J].云南中医学院学报，2015，38（3）：81-83.
[5]陈盈，龚一萍.心律失常从肝论治方法探讨[J].中医临床研究，2012，4（13）：62+64.
[6]南敏敏，龚一萍，许晓丽.小柴胡汤加减治疗肝郁气滞型心律失常分析[J].陕西中医学院学报，2015，38（5）：88-90.
[7]陈敏，龚一萍，陈盈.浅析心悸从肝脏辨证论治[J].内蒙古中医药，2010，29（20）：24.
[8]朱邦贤.赵锡武冠心病证治六法举要[J].上海中医药杂志，1998（6）：2-5.
（收稿日期：2019-03-11）
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