自体角结膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床疗效观察

来源:用户上传      作者: 尤雅丽

　　[摘要] 翼状胬肉手术切除复发率较高，角膜表面及结膜下残存组织是复发基础，巩膜表面新生血管进入创面是根本原因，药物治疗往往效果不佳。该文报告102例114眼翼状胬肉采用显微镜下翼状胬肉切除联合自体角结膜缘干细胞移植，并对自体角结膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的相关问题进行探讨。
　　[关键词] 角膜缘干细胞　自体移植　翼状胬肉
　　
　　翼状胬肉是常见的眼表疾病，可影响眼部美观，长入角膜遮盖瞳孔时会造成视力下降。翼状胬肉手术切除复发率较高，角膜表面及结膜下残存组织是复发基础，巩膜表面新生血管进入创面是根本原因。药物治疗往往效果不佳。目前的治疗仍以手术切除为主。但常规手术切除的复发率高，约20～40％，本文报告102例114眼翼状胬肉采用显微镜下翼状胬肉切除联合自体角结膜缘干细胞移植，并对自体角结膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，取得了较满意的效果，现报告如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　一般资料
　　本组共102例114眼，男78例90眼，女24例24眼，年龄27～74岁，平均48岁，其中复发性10例16眼，均排除其他眼病，其中翼状胬肉侵犯角膜范围超过1/2瞳孔20例22眼，1/3～1／2瞳孔区24例28眼，至瞳孔缘58例64眼，病程1～30年，平均8年。
　　1.2　手术方法
　　术眼常规消毒铺巾后，0.5％地卡因表面麻醉，用2％利多卡因、0.5％布比卡因及少量0.1％肾上腺素混合液作结膜下浸润麻醉。
　　1.3　手术步骤
　　在10倍显微镜下操作：①逆向切除胬肉：沿胬肉颈部两侧剪开球结膜，钝性分离胬肉，体部结膜及结膜下组织及胬肉与巩膜间粘连。尽量保留正常的球结膜并将结膜向外推。尽可能完全切除结膜下增生组织，避免伤及肌鞘和泪阜，切除干净手术区的巩膜表面的筋膜组织，彻底止血，用有齿镊提起胬肉组织用剃须刀片轻刮粘连处，使胬肉组织完整地从角膜表面撕下，然后彻底清除表面的新生血管、假性胬肉，去除异常的上皮组织，充分止血，获得良好的植床。②制作角结膜缘干细胞植片：嘱患者向鼻下方注视，2％利多卡因及0.5％布比卡因混合液颞上结膜下注射使结膜隆起，用无损侈镊抓起少许浅层结膜，取大小略大于胬肉切除后暴露的巩膜面，并与准备作角膜缘移植片相连，根据植床大小及形状，用刀片在同侧角膜缘12点位，角膜缘前1mm处透明角膜上作一弧形的角膜板层切开，并与移植结膜相连，完整取下霹结膜移植片。③植片移植：将植片置于角膜缘相应部位，上皮面朝上，植片角膜缘侧紧靠角膜缘，用10～0尼龙缝线间断缝合两侧角膜缘，连续缝合结膜侧。术毕用妥布霉素眼液及氟美瞳眼液，涂金霉素眼膏，敷料遮盖术眼并行加压包扎。
　　1.4　术后处理
　　术后每日换药，每天用妥布霉素眼液及氟美瞳眼液，涂金霉素眼膏，连续3天，第4天开始开放术眼，以后每天斥眼液6次，换药时，裂隙灯观察角膜创面及移植片，术后1周拆结膜缝线，1个月拆角膜缘缝线，每周复诊1次至结膜充血完全消退。
　　1.5　治愈标准
　　角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生，否则视为复发。
　　
　　2　结果
　　
　　患者术后早期有轻度的异物感，畏光和流泪症状，随着角膜上皮修复，缝线拆除，上述症状逐渐消失。术后取角膜缘干细胞后的角膜缘伤口均在1个月内正常愈合，无角膜新生血管侵入及假性胬肉形成。1个月内所有植片存活透明，角膜上皮覆盖于创面，荧光素染色不着色。术后结膜植片颜色由淡白渐转红润，1周后血管充盈，水肿消退。角膜上应术后3～5天愈合，颞上取结膜移植片处伤口术后2～3天被新生上皮覆盖。术后2～3周结膜充血消退。术后随访6～15个月，随访结果：110眼痊愈，4眼6个月后复发，复发率3.51％，所有病例均未出现明显并发症。
　　
　　3　讨论
　　
　　3.1　翼胬肉的发病机制
　　翼状胬肉被认为是眼部结膜受外界刺激而引起的一种慢性炎症病变。其发病机制仍不清楚，目前主要学说有免疫学说、成纤维转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说等。而术后胬肉的复发是由于手术创伤加快了成纤维细胞的增生所致。胬肉用药物治疗效果不满意，而单纯切除复发率高，探讨降低其复发具有较大的临床意义。
　　角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，含有丰富的蛋白酶，具有增殖潜力高、细胞周期长、分化低、呈向心运动，不表达角膜蛋白K3等特征。角膜缘干细胞的增殖、分化及细胞的向心性移行可修复，稳定受损角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成。翼状胬肉的发生可能是鼻颞侧角膜缘干细胞少，各种环境因素刺激导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍，出现角膜上皮结膜化，进而纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。胬肉切除术后造成角膜上皮缺损，其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏，由于手术的刺激，使结膜上皮细胞增生加快，在角膜上皮得不到及时修复的情况下，结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜，使角膜上皮结膜化，从而导致胬肉术后复发。而自体干细胞移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源，通过干细胞的分化和向心性移行来修复稳定受损的角膜上皮，恢复了角膜缘的屏障功能，能有效防止结膜上皮及新生血管的长入，近年来研究发现自体角结膜干细胞移植对重建眼表功能，恢复眼表结构、防止翼状胬肉复发及保持角膜上皮完整性等方面起着重要作用。
　　3.2　翼状胬肉手术
　　翼状胬肉手术是眼科门诊常见手术，彻底清除胬肉组织是手术的关键。常规的术式是先切除胬肉头部再向体部分离，最后切除根部。术中常因出血而影响操作，手术即使在显微镜下操作，因刀片切除胬肉，头部难免会损伤角膜浅层基质，导致角膜不规则散光，影响术后视力。根据胬肉上皮层与前弹力层侵袭特点，胬肉与角膜粘连最紧密的部分是头部的Fuchs小岛，其余部分粘连疏松，稍做钝性分离即可。本研究采用的逆向切除，就是根据这种生长特点，最后撕下角膜上粘连最紧密区。术中撕时，调整用力方向，使胬肉组织从角膜表面完整地撕下，必要时使用刀背力量，完成胬肉剥离，如角膜有少量胬肉组织残留，可用显微镊撕下。此方法切除干净，损伤小。进行该手术应注意以下几点：①手术应在显微镜下操作。②胬肉组织一定要彻底切除。③在分离切除胬肉头部时，要认真仔细，避免损伤胬肉下的健康角膜。④剪断胬肉根部时不要损伤内直肌。⑤角膜缘部要有3-4ram巩膜裸露区，过大易产生睑球粘连，过小则易复发。⑥移植片制作时，尽量不带结膜下的筋膜组织，尽量薄。⑦移植片缝合固定时，应注意上皮面向上，不要弄反，将其角膜缘侧与植床的角膜缘相吻合且要铺开，缝合时一定要同时固定于浅层巩膜上，以避免术后移植片移位。
　　3.3　自体角结膜缘干细胞移植的优点
　　①患眼取材较健眼取材给患者带来的痛苦和不便更小，易于被患者接受。②术前勿需进行血清学检查，术后勿需使用免疫抑制剂。⑨12点处有足够的角膜缘干细胞组织以满足移植的需要，在该处取材后的伤口为上睑所遮盖、保护，勿需特殊处理，亦很少发生感染及愈合不良。④取材方便，手术安全，操作不复杂。
　　临床效果分析，自体角膜缘带结膜移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源，重建稳定的眼球表面，可降低复发率，是一种安全、简便，取材容易、效果良好，兼具美容的理想方法，有一定的临床推广意义。

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