胃肠道间质瘤的外科治疗
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作者: 陈路川 林庆中 臧卫东 吴贤毅 黄丽英
[摘要] 目的：探讨胃肠道间质瘤的诊治情况。方法：对本院2003年以来收治的29例胃肠道间质瘤临床资料进行回顾。结果：以黑便、腹胀、腹块、呕吐等症状就诊者10例，因其他部位肿瘤手术探查发现者2例，二次手术切除者2例。根治性切除者27例，姑息手术者2例。术后死于GIST者4例，因其他疾病死亡者10例，失访3例，存活者12例。 结论：胃肠道间质瘤诊断依靠病理及免疫组化，手术切除为主要治疗方法，伊马替尼治疗有着良好的前景。
[关键词] 胃肠道间质瘤 诊断 外科治疗
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是最常见的胃肠道间叶组织来源的肿瘤，以往曾称为平滑肌瘤及神经鞘瘤或外周神经纤维瘤等。肿瘤的主要细胞成为梭形细胞及上皮细胞，大多数免疫组化呈CD117阳性，其最主要的特征性基因改变是c-Kit原癌基因突变。随着该病的诊断标准明确，其病例数也不断增加，现将我院自2003年以来所收治的GIST病例报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
男性 17例，女性 12，共计29例。年龄 23岁至78岁，中位数年龄为56岁。胃部26例，其中合并食管癌者10例，合并胃癌者6例，合并膀胱癌1例。发生于十二指肠2例，空肠1例。临床表现上，以黑便就诊者2例，腹部胀痛者4例，发现腹部肿块者2例，呕吐就诊者2例，因其他部位肿瘤而行手术时探查发现者17例，于外院行探查术后而再次就诊者2例。
1.2 诊断
术前经胃镜活检诊断为GIST者2例（6.9%）。术前经CT、B超、胃镜及PET-CT等检查发现肿块者14例（48.3%）。因GIST广泛转移而行二次手术者2例。
术后均经病理证实为GIST，CD117均呈阳性。
1.3 手术方法
全组病例均行外科手术治疗。肿瘤所在脏器切除者10例，行姑息性局部切除者2例，联合其他脏器切除者17例。
2 结果
2.1 病理切片及免疫组化检测结果
均经病理证实为GIST，免疫组化阳性率：vimentin(100%); SMA（13.8%）；desmin（10.3%）；S-100（27.6%）；NSE（17.2%）；CD34 (90%)。
2.2 生存率
全组死亡例，其中死于GIST者4例，因其他疾病死亡者10例。失随访3例，到目前为止，首次术后存活1年者4例，2年者4例，3年者2例，4年及以上者2例。
3 讨论
GIST在人群中的发病率为约（1~2）/10万人，2005年美国NCI（National Carcer Institute）的一项回顾性报告显示，其年发病率为0.68/10万[1]。瑞典的报告为14.5/100万[2]。最常见于胃（60-70%），其次为小肠（20-30%），再次为结直肠（5%）和食管(<5%)。GIST多发生于成年人，男多于女，本组中位年龄为56岁，男女之比为1.4：1。早期肿瘤无明显症状，本组病人有17例是因其他肿瘤手术而发现，发现时间质瘤直径均在1cm以下。术前胃镜等可能取得病理证据，本组中有2例于术前取得了病理证实。但一般病例因常只见到粘膜下的隆起而不能确诊。CT、B超及PET-CT有助于协助诊断。本组中有14例(48.3%)术前行上述检查而有阳性发现。
手术为目前GIST根治的唯一方法，关键在于完全切除肿瘤，最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除，如有周围组织或脏器受累，应一并切除。联合多脏器切除和局部切除者术后局部复发率相似，且多脏器切除者总生存率反而低[3]。对于较小的肿瘤，我们采取的方法是行局部切除（包括胃、肠的楔形切除）要求手术切缘距肿瘤至少为2cm，较大的肿瘤则采用网膜在内的胃大部以及全胃切除术，如术中明确肿瘤与其他脏器粘连或侵犯时，则行脏器的联合切除术。本组病例中，共有26例行完全切除，其中包括联合脾胰体尾切除、部分横结肠切除1例；联合脾胰体尾切除1例，联合脾切除1例；胰十二指肠联合切除1例，回肠联合系膜切除1例。由于GIST少有淋巴结转移，常规不做淋巴结清扫。本组病例中因食管癌及胃癌而行淋巴结清扫的共计16例病历中，均未见GIST转移。
影响间质瘤的恶性程度因素包括a.肯定恶性因素：远处转移（经病理证实）；b.潜在恶性因素：（1）胃间质瘤直径 大于5.5cm，肠间质瘤大于4cm；（2）胃间质瘤核分裂数超过5/50HPF，肠间质瘤只要出现核分裂，就具有潜在恶性；（3）肿瘤坏死明显；（4）核异型性大；（5）细胞密度大；（6）镜下可见黏膜固有层或血管浸润；（7）上皮样间皮瘤中出现腺泡状或细胞球结构。本组病例中，肯定恶性者共有8例，潜在恶性者共计3例。
依免疫组化可将病例分为（1）平滑肌源细胞方向分化的肿瘤（Smooth muscle type SM型）；（2）神经源细胞方向分化的肿瘤（Neural type N型）；（3）神经源性和平滑肌源双方向分化的肿瘤（Combined smooth muscl-neural type,CSMN型）；（4）不向上述方向分化的肿瘤(Uncommitted type,U型)。常用的免疫组化指标有波形蛋白（vimentin，间叶源性细胞表达）；CD117（GIST细胞表达）；CD34（造血前体细胞抗原，GIST或血管内皮细胞表达）；平滑肌肌动蛋白（SMA，平滑肌表达），结蛋白（desmin， 肌源性细胞表达）；S―100（神经鞘膜细胞表达）及神经元特异性烯醇化酶（NSE,神经源性细胞表达）[4]。95-100%的GIST患者c-kit蛋白（CD117）表达呈阳性[5]。在本组中，经术后免疫组化检查，CD117均呈阳性表达，而vimentin和SMA、desmin阳性分别为100%，13.8%，10.3%；S-100和NSE阳性者分别为27.6%，17.2%。
术后应用甲磺酸伊马替尼（imatinb,STI-571,商品名格列卫）治疗是提高GIST疗效的方法。imatinb是选择性酪氨酸激酶抑制剂。通过抑制KIT的活化，在GIST的治疗中得到较好的疗效。因其应用于临床的时间还较短，本组病人中仅有3例进行了该药的治疗，其具体疗效还有待观察。
参考文献
[1] tran T, Davila JA, El-Serag HB.The epidemiology of m alignant gastrointestinal stromal tumoers: an analysis of 1458 cases from 1992 to 2000.Am J Gastroenterol, 2005, 100: 162-168
[2] Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM, et al. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, preimatinib mesylate era: a population-based study in western Sweden. Cancer, 2005, 103:821-829.
[3] 叶颖江, 王志强等. 胃肠间质瘤诊断和治疗进展. 中华胃肠外科杂志 2007，10：91-94
[4] 王志强, 王杉. 胃肠间叶源性肿瘤210例临床病理及免疫组化化学分析. 中华胃肠外科杂志, 2007，10(1)1:11-16
[5] demerti GD, von Mehren M, Fletcher CD, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl Jmed ,2002,15,347:472-480
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