新医改背景下公立医院成本精细化管理策略研究
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作者:胡亚利
[摘要]公立医院作为人民健康保障的主要力量，自然也就成了医改的重点，随着医改进程的逐步加快，分级诊疗的落地实施，医疗服务价格的调整，医保费用结算方式的改革、“两票制”的实施以及现代医院管理制度的逐步引用，新医改已逐步触及深水区。相应的改革措施对公立医院管理带来了巨大的挑战和机遇。那么在新医改的大背景下，如何做好公立医院成本的精细化管理，就成为比较棘手的问题。文章对新医改背景下公立医院成本精细化管理存在的问题进行剖析，并给出应对的措施。
[关键词]新医改;公立医院;成本精细化管理
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.25.151
公立医院作为人民健康保障的主要力量，自然也就成了医改的重点，随着医改进程的逐步加快，分级诊疗的落地实施，医疗服务价格的调整，医保费用结算方式的改革、“两票制”的实施以及现代医院管理制度的逐步引用，新医改已逐步触及深水区，如何提升公立医院运营效率和质量，做精、做细成本管理已迫在眉睫。
1新医改背景下成本精细化管理现状
1.1医院各层人员对成本管理认识的高度还不够
由于国家对公立医院公益性和救死扶伤的定位，医院的管理层一直以医疗技术提升、人才梯队培养、科研、教学等方面发展为重要目标，对经济投入与效益性的分析和管控的认知和重视度还未提到一个高度，有的甚至认为成本管理是财务一个部门的事。导致成本管理粗放，在执行层的各科室主任、护士长及一线医技人员在提请申购设备及材料及各类可控的消耗时成本效益性意识不强，需要就领购或追加人员，成本产生的源头上没有形成主动控制和节约意识。
1.2预算管理的刚性不足
预则立，不预则废。预算管理是医院内控的主要手段，“量入为出”是预算编制的主要原则，是医院的各项支出从源头控制的有效方法。但现实中，医院全面预算编制、实施、评价反馈等过程存在预算编制“自下而上”环节重视度和严谨性不够、执行过程中预算调整随意性大、执行结果考核缺乏力度，与实际运营出现两张皮，导致成本各归口管理部门和临床医技科室对成本整体性的规划和主动控制的积极性减弱，预算管理对成本预测和控制优势无法发挥。
1.3设备材料采购时成本考虑较单一
采购设备时未充分考虑设备的全生命周期成本，未将其纳入评标标准，仅注重设备当下的购置成本，而未考率设备使用成本，譬如维修成本、耗用材料及人工、运行消耗等成本，有的设备本身采购价格看似较低，但后期的运营水电、材料、维修及需要的人工等的成本却很高，致使该设备日常的使用成本较高，进而增加医院的总成本。
1.4信息系统标准化、一体化不够
医院信息系统的建设大多数医院是根据医院发展的刚性需求分步配备和实施，由于非同步设立且软件开发公司及使用主管部门不同，譬如医疗收入信息由HIS系统管理，主管部门部门一般为信息科，人力成本信息由人力资源系统管理，业务主管部门为人力资源部，固定资产材料等由物资管理系统管理，业务主管部门为设备科、总务科等，导致各系统的信息字典未统一标准，系统各自独立，各信息模块之间未形成有效的兼容和连接，在成本归集时各模块提取数据口径无法达到完全统一，各模块也无法进行横向、纵向的勾稽校验，会造成提取的各类成本信息出现遗漏和错误，成本归集、汇总的准确性无法保证。
1.5成本核算的体系不完善
2012年的新医院会计制度明确了将医院科室归类为临床服务类、医疗技术类、管理类和科研类等，按此大类对费用进行归集和分摊，具体成本核算会计科目和报表以及公共费用的分摊方法还不够精准和细化，致使财务汇集、整理的数据只是医院全院的成本大数据，各科成本、项目成本需再次分摊，但分摊的方法又存在很大的局限性，对成本精细化要求最高的单病种成本甚至无法准确实现。
1.6对已发生成本信息分析利用不足
医院财务一般对已形成的成本信息大多数都以报表形式按月报送院级领导审阅，鲜少按月与成本归口管理部门和临床医技各科室进行分析、反馈，导致財务成本核算结果利用不充分。绩效核算中成本数据的提取、加工又与财务账面上的成本信息口径不同，成本管控对科室及个人效益的影响还未印证，起不到倒逼各级人员对成本主动管控的重视。
2开展成本精细化管理的建议
2.1提高全员成本责任意识
医院真正做好成本精细化管理，不仅是哪个部门或是哪种核算方法就能解决的问题，还需要领导、中层及一般工作人员转变观念，院领导亲自主抓，对现阶段医改所带来的生存挑战与压力要通过多种渠道、多种形式在医院各层级人员间宣传，事前做好制度的制定和预算，事中做好成本的精准核算和控制监督，事后加强成本管理的分析和考核，将成本控制情况与临床及行政归口管理部门绩效挂钩。使各层级全面认识医院低成本运营的紧迫性和价值，树立全员参与、成本管理人人有责的理念，并将此理念实实在在地落实到医疗及管理活动的各个细节中。
2.2加强预算管理与控制
公立医院的预算管理是成本管理事前重要的一环，成本核算是成本已经发生后的归集加工，属于事后阶段，加强预算管理就是从源头管控了成本。因此，加强预算编制、预算执行过程的刚性控制、执行结果的分析和奖惩，最终实现从源头对成本进行控制。
2.3做好全生命周期成本下的采购实施
使用科室在年初申报设备材料预算时，充分考虑成本采购项目运行所需硬件环境需求、人力、一次性消耗、水电汽等运行费用、收费标准等成本效益因素估算，职能主管部门以此为基础统筹考虑效益性及管理要求进行多方案评估和审核，向采购中心提交多方案优选后的采购参数配置及预算。采购中心将全生命周期预算纳入评标要素，通过公开、公平、公正的招标程序，真正选购到全生命周期成本最低的设备，从源头上降低医院成本。 2.4提升信息化系统建设的顶层设计
信息化系统是成本核算的基础平台，数据在平台上的有效融合是发挥信息系统功能的关键，信息系统平台搭建时要有前瞻性地考虑人、财、物等多维度、多端口、多部门信息使用的多元化需求，满足不同需求下数据的归集、提取、加工等的标准化和统一性，各信息模块之间数据能横向纵向校验，逐级开发信息系统的成本分摊功能，是管理者根据不同管理维度提取高质量的决策、考核支撑数据。
2.5逐步完善成本核算体系
医院在现有成本核算的会计科目和报表框架下，结合医院实际需求和存在的问题，不断细化和完善。在人员配备上逐步建立成本核算专业人员的支撑体系，在核算的重要节点、各层面下派专业会计，譬如人力资源、总务、设备、药品、医保等，并由各下派会计包干管理临床医技科室，负责每月包干科室成本核算数据的报送、沟通反馈及分析存在的问题、成本控制的责任宣传，并在第一时间解决成本发生环节归属界定，厘清容易混肴成本，數据归集及细化分类更精准。为成本更细化的统计要求提供人为因素的基础保障。专业人员下沉一层还能更好提升临床医技人员的成本控制意识，调动员工的工作积极性。
2.6加强对成本的事后分析利用
医院财务部门或成本管理部门每月或每季度对成本报表数据逐项分析，并对成本结构性指标持续监测，如百元资产收入、人工效率、设备成本效益分析、材料成本占收入的比率、药品的使用比率等，及时向成本执行部门反馈各成本信息的效益性，找寻可改进空间，在院内树立单项成本控制好的标杆，互相学习成本控制的方法和路径。将每月发生的成本费用与责任部门的绩效核算挂钩，节约奖励，超支惩罚，从而推动成本管控的实效。
3结论
随着医改逐步深入，公立医院应将影响成本产生各环节各因素纳入成本管理体系来统一考量，源头把控成本产生、过程中加强精细核算和适时控制、事后加强分析和考核，使医院各级各类人员将成本控制意识实践于工作的每个细节，从而优化医院成本支出结构，提升低成本运营能力，增强医院竞争力和效益性。
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