我国社区卫生服务评价现状研究综述
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作者:伊尹
摘 要：在当前我国积极开展社区卫生服务改革的大背景上，如何针对其发展中的难题制定策略成为公共管理领域探讨的重要议题，因此，有必要对其研究现状进行梳理，为改进社区卫生服务质量提供参考。以2004—2018年CNKI数据库收录的1072篇社区卫生服务评价的期刊论文为样本，采用文献计量法和可视化知识网络分析工具CiteSpace，对社区卫生服务评价研究的现状、演化进程及热点主题进行深入研究。结果显示：十五年来，社区卫生服务发文数量整体呈现“S”型趋势；研究进程历经成长期、爆发期与稳定期三个阶段，研究内容主要包括社区卫生服务综合评价、患者满意度、工作满意度、影响因素等研究领域；研究热点包括家庭式医生服务、分级诊疗、测量工具、评价指标等四个方面。
关键词：社区卫生服务评价；研究热点与前沿；可视化知识图谱
中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2019.32.040
1 引言
社區卫生作为维护居民健康的第一道防线，其服务能力的提升，既是公众关注的热点和医疗改革的难点。尽管我国于2009年实施新医改，但在实施的十年多里，社会公众对医改制度的落实、社区卫生机构建设、社区卫生服务质量、医务人员薪酬待遇等展开了激烈的讨论，一大批学者从卫生资源配置、制度落实、社区卫生服务利用率、患者满意度、工作满意度等方面对社区卫生服务进行综合评价，尤其是自2009年以来，国内关于社区卫生服务评价的研究出现了飞跃式增长并保持在较高幅度。社区卫生服务评价在今后一段时间将成为学界和社会关注的热点，有必要对其研究现状进行梳理，为社区卫生服务评价的进一步研究提供思路。
2 数据来源和研究方法
本文以2004-2018年收录于CNKI数据库的社区卫生服务评价和社区卫生服务满意度为检索主题，以社区卫生服务为检索词，并进行人工一一核对筛选出1090篇有效论文。然后利用可视化分析工具CiteSpace V对数据进行信息加工与计量分析，对社区卫生服务评价发展的新动态与演进历程进行剖析。首先对文献的关键词进行统计分析并绘制网络图谱；其次提炼出社区卫生服务评价的内容、模型、技术工具与最新动态；最后分析其未来发展方向。
3 社区卫生服务评价研究现状
通过对近15年社区卫生服务评价载文数量及发展趋势的分析，可看出：从2004-2009年，期刊的发文数量总体呈现大幅度增长趋势，并且每年的增长幅度较大。2009-2013年，发文数量增长相对缓慢，2013年达到发文数量峰值，后继年份的发文数量呈现下降趋势，但总体数量仍保持较高水平。从近十五年发文数量及变化趋势来看，社区卫生服务评价一直是国内学者关注的热点。2009年新医改的正式实施引起了社会各界广泛关注，学者们也找到了社区卫生服务评价的突破口，运用各种测量工具对其展开了讨论与评价，从而导致发文数量爆发式增长，2015年国家推行了分级诊疗制度，其实施效果引发学者热议，发文数量又出现了小规模的上升。
4 社区卫生服务评价研究历程与热点
运用Citespace软件对筛选出来的1090篇文献进行计量分析，阀值设定为频次最高的40个词，根据载文数量的发展趋势将研究区间划分为三个阶段，并根据高频关键词知识图谱，最终形成了社区卫生服务评价的研究热点。
第一阶段：社区卫生服务评价成长阶段（2004-2008）。1999年提出，建立城市社区卫生服务机构，截至2004年，全国社区卫生服务体系框架基本建成。部分学者开始关注社区卫生服务评价议题并展开了理论研究，在这一阶段的关键词中，除了“社区卫生服务”、“评价”、“满意度”外等高频词外，还出现了资源配置、影响因素、绩效评价等，这反映了学界对社区卫生服务的评价最早聚焦在资源配置与利用上，评价技术比较单一。如郭清采用洛伦茨曲线和基尼系数探讨社区卫生服务机构服源配置的公平性。其次，对社区卫生服务评价基于结构-过程-效益三个维度构建指标体系，并采用德尔菲法进行指标筛选和权重的确定。这一阶段社区卫生机构就诊的主要目的是开药、体检及预防保健，社区卫生服务资源配置是影响居民满意度的主要因素。
第二阶段：社区卫生服务评价的爆发阶段（2009-2013）。2009年新医改的实施有效缓解居民“看病难、看病贵”的现实问题，同时也激发了学者对基层医疗服务研究的热情。在该阶段学者对新医改政策的效果展开丰富的探讨，除了承接前一阶段的高频词汇外，还出现了指标体系、双向转诊、基本药物制度等。由此可以看出，该阶段社区卫生服务评价主要集中在指标体系构建与新医改后卫生政策的执行效果上，在指标体系构建上，有的学者借鉴欧洲满意度模型，以问卷调查等形式对社区卫生服务满意度进行测评，结果发现SERVQUAL量表非常全面，而且信度、效度较高。同时，评价技术主要包括数据包络分析、因子分析、结构方程模型、TOPSIS法，如马亚楠采用TOPSIS法对沈阳市24个社区卫生服务中心进行综合评价，并采用多元回归探讨综合评价的主要影响因素。在政策执行效果上，黄利民通过调研发现，南通市社区卫生服务机构在双向转诊过程中出现上转容易下转难，在实施国家基本药物制度存在一定的阻力。零差率政策在提高居民就医满意度、转变居民就诊意愿、改变居民就诊流向、吸引患者更换“零差率”药品等方面发挥了积极的作用，在引导常见病、多发病和诊断慢性病在社区诊治和降低居民就医负担等主要政策目标作用甚微。
第三个阶段：社区卫生服务评价的平稳阶段（2014-2018）。随着基层医疗卫生体系的逐渐完善，社区卫生服务评价发文数量开始呈现回落趋势，由于分级诊疗模式的提出使得该领域再次成为学术界关注的热点，研究视角及内容更加多元化，研究层次也更为深入。本阶段社区卫生服务评价研究内容除了沿袭了前两个阶段的研究议题，还出现了：分级诊疗、社区首诊、签约服务、慢性病、中医药等，由此可以看出，随着分级诊疗制度在社区卫生服务机构的逐步推进，提升社区卫生服务质量是完善分级诊疗制度的重中之重。钟颖、赵超通社区首诊意愿调查，结果发现居民愿意接受社区首诊的原因主要是距离近、候诊时间短、价格合理和服务态度好，不愿意接受社区首诊的原因主要为医务人员技术水平低、医疗设备少、药品种类少。李华等以医疗服务利用模型为基础，实证检验了分级诊疗制度对家庭医疗经济负担的积极影响，尤其对慢性病和有住院经历居民影响更明显。戴慧敏等通过调查发现上海实施“1+1+1”签约模式有助于提高居民的社区首诊意愿。此外，这一阶段我国社区卫生服务评价体系趋于完善，对社区卫生服务质量监管评价从资源配置、服务项目的执行、社会效益、医务人员工作满意度、社区居民满意度等方面。 5 结论与展望
本文利用Citespace软件对CNKI数据库中2004—2018年国内社区卫生服务质量评价研究的相关文献进行可视化分析，结果显示：社区卫生服务评价一直是学术界关注的热点问题，评价指标选取视角逐渐多元化，从资源配置视角转向患者满意度视角，逐渐从医方视角转向患者视角，在重视患者满意度的同时也关注了医务人员工作满意度。评价方法从定性逐渐转向定量分析，评价方法包括因子分析法、模糊综合评价法、TOPSIS法、结构方程建模法等，此外，各种服务质量模型也应用于社区卫生服务质量，如公众满意度评价模型、SERVQUAL评价模型等。
国内学者对社区卫生服务评价的发展奠定了扎实的理论基础。但还有一些不足，需要进一步改进与完善。第一，拓宽评价视角。当前国内学者对社区卫生服务的评价研究主要从医方或者患者满意度视角进行评价，很少有全面从医患者双方视角客观地对社区卫生服务质量进行评价，这在一定程度上影响了社区卫生服务的全面性，进而影响评价结果。因此，在今后的评价中，要从第三方认证的视角综合医患双方评估结果。第二，完善评价体系。现有的社区卫生服务评价侧重于静态视角的事后结果评价，对社区卫生服务过程与结果评价与反馈不够，并且评价指标各有侧重，无法对评价结果进行对比，导致评价结果指导的社区卫生服务改进措施落地较难，阻碍其服务质量的改进与服务能力的提升。在今后的研究中，要从整体上进行全方位的深入研究，建立一套统一的、覆盖面广、科学合理的评价体系，为社区卫生服务评价奠定理论基础。
参考文献
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