医疗改革环境下公立医院运营绩效管理探析
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摘要：在我国医疗改革新时代下，随着病种付费、自由执业、医药分开、阳光自主采购等新一轮政策的推行，市场支出与公益收入的矛盾愈加突出，医院运营压力陡增。至此，公立医院传统的经验型管理模式已无法满足多维度和精细化的管理要求，转而追求以效能为杠杆，公益性为目标的科学管理模式，进而倒逼公立医院绩效管理的改革。文章在分析医疗改革环境下公立医院运营绩效管理的重要性基础上，深入探讨了目前公立医院运营绩效管理现状和存在的问题，并针对性的提出了优化公立医院运营绩效管理的对策建议。
关键词：医疗改革;公立医院;运营绩效;绩效管理
一、引言
2018年伊始，中央全面深化改革会议审议通过《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，标志着我国公立医院医疗改革进入崭新的阶段。随着病种付费、自由执业、医药分开、阳光自主采购等新一轮政策的推行，市场支出与公益收入的矛盾愈加突出，医院运营压力陡增。至此，公立医院传统的经验型管理模式已无法满足多维度和精细化的管理要求，转而追求以效能为杠杆，公益性为目标的科学管理模式，进而倒逼公立医院绩效管理的改革。
另一方面，公立医院的绩效管理与其运营战略互相影响和促进，医院管理层唯有结合两者深入分析，才可使公立医院具有综合竞争实力，推动医院的良性发展。本文通过对医院绩效管理与运营结合分析，以期为提高医院综合发展质量提供行之有效的参考依据。
二、目前公立医院运营绩效管理存在的问题
（一）公立医院普遍对运营绩效意识不清、重视不足
源于公司管理的“运营绩效”旨在企业的经营效益水平基础上，评价经营者及团队对企业发展所做的贡献。作为内涵管理的一种先进手段，其本质其实就是通过调动内部或外部的所有资源来进行某个聚焦目标的整合后，达成一个目标的过程。这种将社会价值、组织价值和个人价值结合相融，互促互进的管理理念在现代医院管理中具有重要的战略和指导意义。
早在“十二五”期间，卫生部就将公立医院的绩效制度与医院运营目标相结合，将医疗均次费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等作为绩效考核的重要目标，严禁把医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩，充分体现公立医院绩效的公益性原则。
随着医改的深入，各级公立医院的在绩效工作中不断实践和创新，也涌现诸多关于公立医院绩效管理的文献，其中大部分是基于绩效管理工具和绩效评价的研究，鲜有将医院绩效与运营的相结合。
2017年，由人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，将公立医院绩效改革推向高潮。文件精神旨在实现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，这给医务工作者来说是如沐春风般的喜悦，同时也给医院绩效工作者带来了任重而道远的思索和职责。可见，医院的绩效工作已俨然成为运营管理的重要手段，如何立足公立医院的角度，寻求质量与效益的平衡，实现个人价值与医院价值的共同成长，是运营绩效目的所在。
（二）运营绩效在实际开展中过于关注科室效益，缺乏远见性
公立医院普遍采取较传统的科室效益考核模式，过于追逐短期利益，且核算方式粗放。涉及医改导向以及医院运营的绩效指标仅在院领导层面考核，未在至科室绩效和个人的绩效中充分体现。这样“孤岛式”的核算方式造成整体与个体之间的目标不一致，甚至产生矛盾，不利于医院战略的推进和实施。例如，在“医改”明确指出提高倾斜儿科、急诊等科室工作人员年相关收入，但在以效益优先的考核体系下很难兼顾相关科室的利益。另外，医院在试点联合门诊、病种收费等项目时，如仅考量规模或效益可能扼杀创新性。此外，随着公立医院的职能细化，医院加大对科教研的投入，但相关成果的转换并不是立竿见影，对于相关业务和个人的激励缺乏针对性的考核指标。
（三）面对多元化运营目标，公立医院缺乏富有弹性的绩效工具
相较于企业的运营绩效，公立医院更具复杂性和开拓性，鉴于公益性考量，医院是无法直接套用成熟的绩效工具，来满足政府、社会、医院管理者和工作者多层次的需求。目前我国的公立医院的运营绩效都在指标考核、平衡计分卡等成熟的绩效工具的基础上摸索前行。此外，医院的运营绩效指标不得与直接反映医疗收入和公用成本的指标挂钩，这给整个考核工作带来极大的挑战：一方面，实际工作中公立医院还是受制于规模经济的思想，间接采纳收支指标来反映运行情况。另一方面公立医院在选取远景目标时，对运作性和考核性考虑不周，导致指标和考核方法脱离实际的现象。
三、优化公立医院运营绩效管理的对策建议
（一）建立以运营绩效为导向的评价体系，立足长远，深谋远虑
国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中明确指出，强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。因此，绩效指标必须与医院运营相融相通，由“孤岛”式考核逐步向战略性服务平台转变，从而使得考核体系与预算执行、成本考核、职工发展、病人满意度等运营评价体系没有有效整合，形成利益相关者层面、实现路径层面以及保障措施層面为考量的纵向体系。
如图1所示，运营绩效需要对医院发展战略中的核心内容重点突出，战略任务全覆盖，形成绩效评价中的常规维度，同时针对医疗业务的多元性，可以区分为：增值医疗业务、医疗公益业务、教研业务等，并选取相应的目标绩效。
（二）运营绩效必须紧跟政策导向，立足于公益，兼顾统筹
“医改”政策频出倒逼着医院运营绩效的改革，传统运营绩效的考核强调收入规模的增幅与扩张，如今“新医改”却要破处医院的“趋利性”，提出收入增长不得超过10%作为院长考核目标。可见运营绩效考核俨然成为“大政治”，需要在政策的指导下对利益进行二次调整和分配，兼落实公益性并兼顾激励性。特别是医保支付进入均次考核机制，部分医院甚至会出现“做得多，倒赔多”的现象。 因此，“医改”新元年下的医院要勇于抛弃“收入持续增长”的执念，回归到运营成本控制以及使用效率。其中，公用成本的控制需要健全的制度来保障支出的合理性，特别在采购和物资管理环节，涉及支出金额庞大且流程复杂，是成本控制的重中之重。资产效率方面，医院应摒弃“大锅饭“的安逸思想，尽管公立医院不存在投融资压力，但在项目资金存量、医保清单承担额、绩效工资改革的客观因素下，医院资金流受到一定程度的挑战，从而影响整体运营和职工利益。
（三）运用适合公立医院运营环境的计分制考核工具
目前，企业管理中较成熟的绩效工具包括杠杆管理、关键绩效指标、平衡计分卡。其中，平衡计分卡由于使用计分设计，规避了与收入的直接挂钩，同时对政策环境更具有弹性，因此计分制的运营绩效管理更具优势。不过，我国与西方国家在公共组织环境等方面存在明显差异，起源于西方公共部门的平衡计分卡框架不能在我国事业单位中生搬硬套。
此外，近年来部分公立医院推行病种成本核算，并取得一定的成效。因此在运营绩效的指标体系中也应增设诸如医疗项目风险难度系数（RBRVS）以及病种风险难度系数（DRG），相关评价指标的选取标志着运营绩效从粗放式的规模收入晋级到质量效益的考量。因此计分制考核工具可围绕效能做文章，真实反映出运营绩效的牵引力和多维度。
在体系建设方面，可推行“院一级、职二级、科三级、岗四级”的纵向考核，按照科室及岗位价值系数、科室贡献率、病患满意度、个人资历系数等实行综合指数分配绩效，兼顾不同临床学科之间的平衡，做到激励有力的同时，体现公平与公益。
（四）加强信息化建设，保证考核的客观性
毋庸置疑，运营绩效是一项庞大复杂的管理工作，仅靠历史数据的简单对比以及职能部门责任人的主观意见是很难保证数据的真科学性、实性、准确性和客观性。同时精细化管理要求绩效体系是多方位和全覆盖的，包括与医院成本核算系统、物资管理系统、预算管理系统等衔接和联络。可见，医院必须加强信息化建設，勇于在大数据时代大幅前行，为运营绩效管理的开展保驾护航。
除了大数据外，信息化渗入的另一个作用就是保证数据接口的统一和规范。在绩效软件实施推进中，医院必须采用科学统一的疾病编码、手术编码、科室代码、项目编码等，并按照信息化规范通过标准接口采集数据。
四、总结
在“医改”的滚滚浪潮中，医院的运营绩效管理能站得更“高”，同时管的更“细”，起到提升医院质量，兼顾效益。
参考文献：
[1]梁永来.公立医院加强绩效管理的思考[J].中国市场，2017（16）.
[2]高艳丽.平衡计分卡在公立医院绩效管理中的应用研究[J].中国管理信息化，2018（20）.
（作者单位：上海中医药大学附属龙华医院）
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