中国城乡社会医疗保险制度一体化研究
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作者: 谭健,周良荣
摘要：医疗保险是社会保障体系中，涉及面最广、险种最多、涉及时间最长的险种之一。由于中国经济的二元化导致医疗保险制度的二元化，随着改革开放的推进，经济的发展、地方医改的尝试，二元化的医疗保险制度必将走向一体化。
关键词：医疗保险；二元化；一体化；中国
中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）06-0083-02
任何一种制度的建立和完善，都离不开制度赖以存在的经济和社会状况，都要建立在一定的社会和经济基础之上，并且也必须与当时的社会和经济特点相适应，随着城市化进程的加快，社会主义市场经济的发展，加之二元化社会医疗保险制度本身所出现的缺陷，已不能满足人们日益增长的医疗需求和体现社会的公平。因此，社会医疗保险制度一体化之路的探析就此而兴起。
一、二元化经济结构
建国以来的一个较长时期内，中国存在于二元化社会结构当中，而二元化社会结构又是在二元化经济结构的基础上产生的并通过其他的制度得以强化和巩固。在这一经济和社会结构的安排下，中国的医疗保险制度也不可避免地存在着一种二元性。
（一）二元化经济结构的界定
二元化经济结构这一概念最早是由荷兰经济学家伯克提出。现在所谓二元化经济，指的是一个国家传统农业部门和现代工业部门同时存在，劳动力不断由农村拥向城市，而且两者之间在劳动生产率、收入水平、就业、福利水平等方面存在着较为显著差异的一种状态。
（二）城乡二元化的衡量指标
按照二元化经济结构的定义，国内生产总值是社会的劳动成果最终体现，也是二元性的一个重要表现。
中国二元经济结构的另一个表现是城乡居民可支配收入表现出较大的差距。根据统计年鉴，整理数据得到：1984年城乡居民可支配收入的相对值为1.86，2008年扩大到3.31。城乡的二元化在加剧。
恩格尔系数是根据恩格尔定律得出的比例数，指食品支出占家庭总支出的比重，通常用它来表示生活水平高低。反映城市居民和农村居民在生活水平方面的差异，也反映中国城乡二元结构的差异程度。我们认为，差异比例在5%是一个界点，如果差异比例低于5%，城乡居民的生活水平是差不多的。据调查：1990年城乡居民的恩格尔系数的差异度8.49%，2008年已经扩大为15.30%。
二、二元化的社会医疗保险制度
与中国的二元经济和社会结构相适应的社会保障体系也具有二元性。在社会保障体系中，社会医疗保险的二元化最为突出，其表现为制度根据参保人的身份、地域以及筹资路径等多因素分设、分立、分管相对封闭运行。这也是由中国的现实情况决定的。
（一）社会保障的二元性
长期以来，中国社会保障体系并存着两个相互独立又相互联系的层次，城镇企事业单位中的就业人员享受着相对较为完善、水平较高的社会保障服务。而农村广大农民在这方面的情形恰好相反，无论在保障项目、保障内容和保障水平上，都根本无法与城镇居民所获得的保障相比。根据《中国统计年鉴》，1990年全国社会保障支出1 103亿元，其中城市社会保障支出977亿元，占支出总数的88.6%，农村支出仅126亿元。城市人均413元，农村人均14元，相差将近30倍。
二元社会保障结构实际上强化了二元经济结构。按照世界工业化的发展规律，工业化总是伴随着城市人口增加与农村人口减少从而实现城乡一体化的；而中国的二元社会保障结构使农民工与城市职工形成实际的不平等，致使全国1亿多的农民工陷于边缘群体的境地。广大农民工不仅在工作选择、子女教育方面，而且在养老、医疗、住房等收入和支出保障方面也没能得到应得的公民权利。
（二）社会医疗保险的二元化
在中国二元的经济和社会结构下，特殊的重城轻乡政策背景和挖农补工的非均衡发展战略所造成的一个直接后果就是城乡社会保障制度的二元性，而二元化的社会保障体系在医疗保险制度中也表现出鲜明的二元性特征。中国城镇的医疗保障制度建立于20世纪50年代初期，主要包括公费和劳保医疗两种制度。1998年和2007年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，正式拉开城镇居民基本医疗保险序幕。在中国农村的医疗制度中，合作医疗曾经是最普遍的形式，它在20世纪70年代末期基本覆盖了85%的农村人口。随着计划经济的瓦解，合作医疗制度也开始没落。2002年中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确在农村逐步实行新型合作医疗。2003年小范围试点，2009年基本覆盖农村居民参合率达到94%。
三、城乡一元化经济结构
改革开放三十多年以来，随着中国经济各方面指数（GDP、城镇与农村的收入指数、消费指数等等）明显提高，加之城镇化推进，二元化的经济结构渐趋一元化。社会医疗保险制度作为社会经济结构安排的重要制度，为了适应社会经济结构的变化，也必将趋向一元化。
（一）城乡一元化的定义
“一体”，顾名思义，乃一个整体之意。整体是由部分组成的，若“部分”是多元的且相对封闭运行，就是多元化；若整体由两“部分”组成，每一部分相对封闭运行，就是二元化。
城乡一体化的定义迄今仍然是众说纷纭，仁者见仁，智者见智。有的从城乡关系的角度出发，认为城乡一体化是指相对发达的城市和相对落后的农村，打破相互分割的壁垒，逐步实现生产要素的合理流动和优化组合，促使生产力在城市和乡村之间合理分布，城乡经济和社会生活紧密结合与协调发展，逐步缩小直至消灭城乡之间的基本差别，从而使城市和乡村融为一体；有的从经济发展规律和生产力合理布局角度出发，认为城乡一体化是指统一布局城乡经济，加强城乡之间的经济交流与协作，使城乡生产力优化分工，合理布局、协调发展，以取得最佳的经济效益；有的学者仅讨论城乡工业的协调（一体化）发展；有的从空间的角度对城乡结合部做出统一的规划，即对具有一定内在关联的城乡物质和精神要素进行系统安排；还有的认为城乡一体化是对城乡生态环境的有机结合，保证自然生态过程畅通有序，促进城乡健康、协调发展。
笔者认为，城乡一体化是随着生产力的发展而促进城乡居民生产方式、生活方式和居住方式变化的过程，是城乡人口、技术、资本、资源等要素相互融合，互为资源，互为市场，互相服务，逐步达到城乡之间在经济、社会、文化、生态上协调发展的过程。
（二）一元化经济结构的表现形式
城乡居民身份一元化：农民市民化是指农民身份向市民身份的转变，这种转变不仅仅是农民向市民身份形式上的转变，而且更重要的是农民生产方式、生活方式、思维方式等本质上的变化。
城乡生产方式一元化：家庭联产承包责任制在农村经济体制改革过程中作出了巨大的贡献，解决了农民生产积极性不高、农业生产率低下的问题。但是以家庭为单位的分散的经营方式不利于做大做强农业，不利于农民收入的提高。
城乡居民生活方式一元化：随着大批农民进入城市，通过农业工业化的改造，使留在农村中的农民，在身份上逐步转变为农业工人，在生活方式上随着收入水平的提高和文化素质的提高，逐步与城市居民趋于一元化。
四、城乡一体化社会医疗保险制度的回归
近年来，关于中国要不要社会医疗保险制度城乡一体化的问题，学术界一直存在着分歧和争论，主要集中在城乡一体化的可行性等方面。一部分学者认为，城乡一体化是平等的公民权利的体现，它可以统一管理医疗事业、降低经济成本及缓和社会矛盾等；另有一部分学者认为，目前中国还处于社会主义的初级阶段，经济发展水平还较低、地区之间和城乡不平衡，因而建立统一的社会医疗保险制度只能作为一个长远目标，而不宜作为现实的社会医疗保险制度。我们认为社会医疗保险制度城乡一体化的路径是大势所趋。
（一）政策变化对制度创新的基本要求
中共十七届三中全会则明确提出构建“城乡经济社会发展一体化新格局”和城乡“公共服务一体化”，2009年3月，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革意见》明确提出“以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”。在中国，社会的保障制度是由政府命令和法律引入和实行的强制性制度变迁。建立城乡一体化的社会医疗保险制度已成为政府推动政策变化和制度创新的基本价值取向。
（二）解决现行制度缺陷的治本之策
“三分”的基本医疗保险制度运行中的逆向选择、道德风险、制度外人员搭便车以及过度医疗等问题，只能通过变革制度，也就是建立城乡一体化的医疗保险制度，才有可能从根本上解决。
（三）地方政府顺势而动产生的多重效应
近年来，一些地方政府已经或者即将进行社会医疗保险制度城乡一体化的积极尝试，如：陕西神木、珠海等等。实践证明，一体化的基本医疗保险制度，城乡统筹管理，对于从整体上规范和完善制度，更有效地使用公共资源，方便参保人员和提高经办管理效率，提升制度公平公正水平等，都发挥着积极作用。
可以窥见，中国社会医疗保险制度城乡一体化的实践已列入部分地区党和政府工作日程。中国特色的社会医疗保险制度城乡一体化的路径必将实现。
参考文献：
[1]赵曼，周良荣.政府在医疗保健服务中的责任方式[J].医院领导决策参考，2006，(10):48-50.
[2]郑功成.社会保障学――理念、制度、实施与思辨[M].北京:商务印书馆，2000.[责任编辑 陈丹丹]
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