我国公共卫生服务提供不均等的财政经济原因及对策

来源:用户上传      作者: 韩子荣　李小热

　　我国公共卫生服务不仅仅是投入不足和水平不高的问题，更主要的是医疗卫生资源配置不合理，卫生服务的提供严重不均等，特别是农村和城市社区卫生服务落后的状况十分严重。据有些学者的估算，占全国70％以上的农村人口仅拥有全国大约30％的卫生资源，而占全国30％的城市人口却拥有全国70％以上的卫生资源。少数人过度的医疗保健消费，而相当部分农民甚至还难以享受基本的医疗保健。2000年世界卫生组织对191个成员国医疗卫生公平性的评价中，中国排在倒数第4位。
　　
　　一、我国公共卫生服务提供的不均等原因分析
　　
　　那么，究竟是什么原因导致了我国公共卫生服务提供的严重不均等呢?我们从财政经济的视角可以概括为以下几个方面：
　　
　　(一)经济发展水平总体较低且不平衡
　　我国还处于社会主义初级阶段，生产力还不发达，国内生产总值及其产生重要影响作用的财政收入，还不足以支撑大规模的公共支出，尤其是效果显示缓慢和间接的公共服务性支出，从而造成公共卫生支出源泉较少、基础薄弱、规模难以扩张，并进而难以优化结构。
　　
　　(二)财政管理体制的制约
　　1．财力、财权逐步集中和上移
　　1994年以来不断深化的分税制预算管理体制改革使地方财政对社会事业支出的能力下降。从财政收入角度来看，税收立法权高度集中在中央，地方政府只是对一些小税种拥有自主征收权，省级、市级政府也按照分税制对其下级财政制定本省市的收入分享政策，进一步集中下级政府的财力，并且基本上是以行政集权方式调整财政体制。这限制了地方政府尤其是县、乡级政府支持社会事业发展的能力。
　　2． 事权和支出责任划分缺乏具体性和明确性
　　分税制对各级政府事权的规定原则性强，但中央和地方之间的支出划分并不具体和明确。造成的后果，或者是各级政府都不承担支出责任，最终是公共品无人提供，或者是支出责任基本上停留在地方政府，一些事情的支出责任最终只能由能力极其有限的基层政府承担。
　　3．转移支付制度具有内在缺陷
　　我国的转移支付可以归纳为4种类型，即税收返还转移支付、专项转移支付、体制补助以及过渡期转移支付。税收返还转移支付是参照地方消费税、增值税、所得税和出口退税基数对地方政府的税收返还。税收返还转移支付规模与原有财政规模、税收基数成正相关关系。这种转移支付方式实际上延续了包干制，在很大程度上维护了原有的分配格局和各个地区的既得利益，形成“富的更富、穷的更穷”的逆向调节和“马太效应”。专项补助是中央政府根据实际情况按项目确定的具有特定用途的补助形式，不允许挪作他用，并且很大一部分是要求地方财政配套资金，而地方财政的配套资金也实行专项管理。这进一步降低了地方政府的可支配财力，加大了地方财政的支出压力。体制补助和过渡期转移支付都是对地方财政的财力性补助，以财力均等化为目标。但是这两种转移支付的数量太小，实际上对均等化的目标贡献不大，地方财政从中获利不多。
　　4．财政改革主要限于增量调整
　　我国的财政改革一般都坚持“存量不变、增量调整”原则。一些项目只要进入财政一般预算范围，几乎就能得到财政的长久支持。尽管卫生部门的计划免疫、地方病、慢性病监测等工作得到了很大的财政支持，但都是通过项目的方式进行，这就意味着一旦项目结束财政支持也就结束了，不能变成既得利益，扩大自己的存量。此外，很多财政政策一经制定就几年不变，如果卫生部门不能赶在财政政策调整以前提出要求，就可能要落下很多年，而这必然影响卫生部门存量的提升。
　　
　　(三)公共卫生支出统计具有复杂性
　　我国目前还难以严格划分城市和农村的界限。例如，在简单划分城市和农村后，对地级市来说，如果县级市人口占全市人口比重过大(达到1／3)、某些市辖区非农人口所占比重过低(低于县非农人口所占比重)、某些县级市非农人口所占比重过低(低于县非农人口所占比重)以及某些县非农人口所占比重过高(高于全市非农人口所占比重)，即使进行某些系数调整，也难以统计出城市人口和农村人口的确切数量，也就进而难以统计出公共卫生支出的城市人均水平和农村人均水平，减弱了相关指标的可比性。
　　
　　二、增强公共卫生服务提供公平性的对策建议
　　
　　(一)坚持以经济建设为中心，以共同富裕为目标
　　以经济实力为核心的综合国力的增强是国家维持发展态势的重要条件。经济增长虽然不能自动导致公平，但其可以创造更多促进公平的机遇，可以提供更多更好的可配置资源，为实施一系列可持续行动提供基础保障。当前要在促进经济增长的前提下，认清已经引起或将要引起各种差距扩大的方针政策和社会现象，统筹协调，合理引导，探索和完善缩小各种差距的有效对策。
　　
　　(二)规范政府公共卫生责任承担机制
　　1．确定政府对医疗卫生领域的作用范围 对具有显著外部性的疾病预防控制等公共卫生领域，政府必须承担起供方的全部职责，向社会所有成员免费提供这一公共品。政府应采用与中国国情相适应的“低水平、广覆盖、适度消费、公平服务”的卫生发展模式，选择效益成本比较高的卫生干预重点和项目，组成卫生基本服务包，为所有人提供最基本的、均等化的卫生服务。
　　2．合理划分各级政府的卫生事权
　　根据卫生产品和服务效用外溢边界划分各级政府的卫生事权。中央政府的主要职责应包括：提供、组织与管理卫生基本服务包大部分内容，如计划免疫、传染病控制等；卫生基本政策的研究制定，卫生医疗的宏观管理，全国性公共卫生事件的处理；健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动；重大卫生项目、卫生专项计划、设施的基本建设费用等；农村地区、落后地区的卫生经费补助。在基本医疗方面，可由中央和地方政府共同承担：对提供基本医疗服务的机构进行全额预算保障，考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要由地方政府来承担。省级政府的主要职责包括：地方病预防、公众营养服务，尤其是危害严重的地方性疾病和传染病；针对常见病、多发病的疾病预防和控制，实行省以下垂直管理，适当扩大疾病预防与控制机构的行政授权，独立收集、披露公共卫生信息，处理相关事务；创造条件，组织并提高医疗保险的统筹层次，促使目前县(市)级统筹尽快上升到省级统筹，扩大医疗保险的覆盖面。县级政府的主要职责包括：负责管理、协调好本地区的卫生事宜，组织实施区域内的卫生规划、卫生监督；承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生

保健的支出，负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障；对经济贫困群体进行医疗救助。
　　
　　(三)强化政府间一般性(财力性)转移支付
　　必须逐级弥补地区间财政能力差异。中央政府应明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。改进补助办法，根据按保障目标测算的人均费用标准和各地人口数，核定各地基本医疗服务费用，通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算，用于补助落后地区。同时，建立以产出和成果为目标导向的财政卫生投入体制，明确按工作绩效进行补助的政策，提高资金效率。
　　
　　(四)加大并完善对农村卫生事业的投入机制
　　1．不断加大对农村卫生事业的投入
　　中央财政和地方各级政府要根据各地经济发展和财政收入情况，按照“各级人民政府要逐步增加卫生投人，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长速度”以及“每年增加的卫生事业费主要用于发展农村卫生事业”的要求，对农村卫生事业在现有投资的基础上逐年有所提高；同时，国家财政采取倾斜政策，加大经济欠发达地区农村卫生事业的投人。
　　2．因地制宜确定农村卫生事业支持重点
　　不同地区的农村卫生事业发展状况也有差别。农村卫生事业发展不仅涉及到城乡差别，还涉及到地区差别。必须从统筹城乡发展和统筹区域发展的角度因地制宜地确定农村卫生事业支持重点。发达地区农村县、乡政府财力状况较好，农民的支付能力较强，财政可以通过投入农民住院医疗保险，增强对医院的支付和控制能力，以促进农民住院医疗保险与城镇职工医疗保险并轨，实现社会化医疗保险。中部地区农民虽然相对达到一定的收入水平并具有一定的医疗服务支付能力，但农村卫生机构服务设施差、医务人员专业素质不高，财政可以在支持新型农村合作医疗制度的同时，加大对医务人员培训的投入支持，以提高医疗卫生机构自身的服务能力。西部地区地方财政窘迫，农民收入水平低，中央财政和省级财政可以除了增加对新型农村合作医疗制度的补助外，依据当地居民的患病情况，开展县级医疗机构的重点临床学科建设项目并有针对性地补助，实施收支两条线管理，控制医疗费用的上涨水平。
　　3．创新农村公共卫生支出方式
　　在保证农村医疗卫生机构基本建设与离、退休人员工资和防保经费及人员工资的前提下，抽出政府补助给医疗机构的部分经费，补助给卫生服务需求方，即看病的农村人口，增强农民享受公共卫生支出的直接性和可见性。在已经实行新型农村合作医疗制度的地区，可以对参加了新型农村合作医疗制度的农民适当提高补助数额。在尚未实行新型农村合作医疗制度的地区，可以拿出一定的资金，对贫困农民发放医疗优惠卡，保证在定点医院就诊时减免一定比例的医药费。
　　(作者单位：中国社科院研究生院)
　　(本文是中国社会科学院重点课题《服务经济理论前沿与中国服务业发展》的阶段性成果。)
　　(本栏目策划、编辑：苏小梅)

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