困扰当前基层基本公共卫生服务事业发展的原因浅析及审计建议

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　　 基本公共卫生服务是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供的、公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。服务对象及内容主要包括三个方面：一是普通人群，比如健康人群建档，家庭医生签约等;二是重点人群， 比如高血压、糖尿病患者，0到6岁儿童，65岁以上老人;三是公共卫生监督与管理，如传染病报告、饮用水监测等。我国自2009年开始启动基本公共卫生服务项目，到目前为止我国的基本公共卫生服务项目由9大类扩大到15大类人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至55元，各级财政支出总额近800亿元。通过十年的努力，基本公共卫生服务事业取得了一定的社会效果，特别是对县及县以下城乡居民健康保障和疾病预防起到了一定的作用，但在政策执行过程中也暴露诸多问题。笔者以对A县的审计调查为据，分析当前基层基本公共卫生事业发展存在的主要问题以及成因，并提出解决问题的审计建议。
　　 一、当前基层基本公共卫生事业发展主要存在的问题
　　 A县基本公共卫生服务由县委县政府统一领导，由县卫生主管部门及疾控部门组织管理，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责具体实施。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，合理承担基本公共卫生服务任务，其他基层医疗卫生机构按照政府部门的部署提供相应的服务。调查发现，基层基本公共卫生事业主要存在以下几个方面的问题：
　　 （一）各方面积极性不高，群众获得感不强。
　　 基层承担基本公卫任务的主体力量是乡镇卫生院，虽然政府对其实行“购买服务”政策，而非“无偿”，但审计调查发现，因为自身医务人员力量所限，基本公卫工作要求过高、考核过严，他们认为这项工作性价比太低，因此，对有偿提供基本公卫服务的补助收入兴趣不大，工作积极性不高;村卫生室和村医对这块补助有兴趣，但他们认为他们得到40%的基本公卫经费是天经地义的（我省《实施方案》规定，乡村医生所得经费原则上不低于基本公卫总经费的40%），不愿意接受严格考核;疾控部门因为长期严重缺编、人手不足，面对新增的任务和严格的考核苦不堪言。另一方面，广大人民群众对这项工作满意度不高，获得感不强。审计调查发现部分群众对这项工作信心不足，不大愿意配合调查，甚至认为有的项目根本没有用，比如家庭医生签约等。
　　 （二）工作不规范，造假作弊现象比较普遍。
　　 1.居民健康档案建档不规范。
　　 2018年，A县常住居民87.34万人，当地上报规范化电子建档数736 980人。审计调查发现，截至2018年末，A县居民健康档案系统规范建档人数728 315人，规范化电子建档率为83.34%。
　　 2.家庭医生签约存在“重签约轻履约”现象。
　　 2018年，A县共有家庭医生服务团队202个，拨付家庭医生签约补助资金383.32万元，当年签约人数288 753人。抽查1 346份签约及协议履约情况，其中：协议签订合格的1 265份，履约合格的1 013份，履约合格率仅75.3%。审计抽查还发现，四个乡镇无一召集过高血压、糖尿病患者进行自我管理，与上报的考核资料严重不附。
　　 3.乡镇卫生机构以作假手段骗取、套取公卫资金。
　　 一是审计抽查2018年A县7个乡镇的老年人、高血压、糖尿病及这三类重点人群重复身份的人群中，少体检多计费人数合计9 387人，占比高达近13%，金额合计69.54万元。7个抽样乡镇中，高血压和糖尿病人群中无面对面随访记录的215人，没有达到4次面对面随访要求的人数更多。
　　 二是2018年某乡镇医院公卫资金项目中存在孕产妇体检多报人数、孕产妇首次产检收费同时又领取政府专项补助资金的情况。其中，孕产妇台账显示首次产检人数为405人，与县卫健委拨付资金统计人数（421人）相差16人;抽取100个孕产妇产检人员中，存在94个门诊体检缴费的记录（按规定应该全部向居民免费，由政府埋单）。
　　 （三）资金拨付及开支结构方面存在的问题。
　　 A县财政局2018年初公卫资金结余3 956.36万元，至2018年5月预拨给县卫健委2 506万元;2018年7～8月收到中央和省级专项资金694.59万元，至2018年12月下拨给卫健委1 302.15万元（含中央和省级资金1 110万元，县级配套资金192.15万元），年末结余904.86万元未及时下拨。因此，A县未及时下拨基本公卫资金数达4 650.95万元。其中，滞拨时间最长的为1年零3个月，即2017年12月中央预拨的专项资金拖至2019年3月才拨付给县卫健委。资金未能及时拨付的原因主要是县财政局和县卫健委联合对乡村卫生院进行考核，待考核结束后，县财政局根据考核结果将资金下拨给县卫健委，再支付给各乡镇卫生院和乡村医生。
　　 同时，基本公卫专项资金开支中人员经费比例过大，人吃马喂现象严重。各乡镇卫生院人員经费和乡医支出合计3 882.08万元，占当年总支出的81.37%，个别乡镇该比例达到89.69%。
　　 （四）信息系统建设存在漏洞和不足。
　　 1.基本公共卫生服务统计报表数据大于居民健康电子档案系统数据。2018年，A县信息系统内的电子建档数是728 324人，统计报表上报736 980人;65岁以上老年人健康管理人数是70 693人，统计报表上报72 566人;高血压患者管理人数是49 899人，统计报表上报50 577人;糖尿病患者管理人数是12 059人，统计报表上报12 243人;孕产妇健康管理人数是9 245人，统计报表上报8 982人;儿童健康管理人数是76 138人，统计报表上报74 996人;严重精神障碍患者管理人数是4 149人，统计报表上报4 082人;结核病患者管理人数是1 407人，统计报表上报843人。 　　 2.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）操作员被赋予的系统操作权限过大。2018年，乡镇卫生院可以对任何时间的本院所有记录进行修改和删除，无需经过审核。并且，修改之后系统只保留最近一次修改后的信息，不保留以前历史信息。
　　 3.大数据分析发现，居民健康电子档案中有55人身份证重号，数据系统存在重大漏洞。
　　 4.居民健康电子档案信息共享不到位，没有发挥健康档案应有的作用。
　　 二、问题产生的原因浅析
　　 （一）财政体制制约基本公卫事业的发展。
　　 公立乡镇卫生院作为具体实施基层基本公卫工作的主力，自己必须解决自身的生存问题。审计调查显示，自2009年以来，A县财政只承担27家乡镇卫生院医务人员基本工资的30%，即732万元。十年来，不管医疗卫生系统增人还是调资，这一数字没有增加。同时，医院还得为自身发展筹集建设经费，比如，有一家乡镇卫生院，每年要从1 000万的营业收入中挤出100万搞基本建设。在这种财政体制之下，医院只有集中人力、物力和财力做基本医疗，才能解决自身生存问题，根本没有精力做基本公卫服务。如果要增加专门的人力、物力和财力应对基本公卫工作，对他们来说是“不划算”的。
　　 （二）不合理的分配体制导致公卫人员积极性受措。
　　 以医院与疾控中心对比，同样医学专业毕业，在医院从事临床工作比在疾控中心从事公卫工作收入要高得多。在同一个医院，临床医生比公卫人员收入要高得多，而公卫人员应对各种检查考核的压力非常大，工作并不轻松。也就是说，同样医学专业毕业，从事公卫工作待遇不如临床，在机关工作不如在医院。因此疾控中心出现严重缺编，特别是专业人员严重缺乏，出现招不到人、留不住人的现象。医院出现公卫人员矮人一头低人一等的情况，工作很难安心。
　　 （三）乡村医生队伍老化，出现后继无人的危机。
　　 随着我国城镇化发展、大学扩招及相关医师考试制度的完善，乡村医生队伍人员数量急剧下降，服务于基层的乡村医生多为上了年纪的中老年村医，医疗服务水平跟不上形势发展的需要，信息化掌握程度不高。出现这一问题的根本原因是村医从医收入不高。作为农村知识分子，要过上体面的生活，仅靠从医收入是不可能的。以A县为例，一个村医平均服务人口1 000人左右，公卫收入不到2万元，其他基本医疗服务收入1万多元，从医总收入3万多元，这一收入水平远远低于一个外出务工人员，也低于当地乡村教师的收入水平。
　　 （四）《实施方案》和《考核办法》中部分内容不切实际。
　　 为推进国家公共卫生服务项目落到实处，A县成立了专门的项目管理办公室，制订了详尽的实施方案和考核办法，但部分内容不切实际，致使一些基本公共卫生服务项目形同虚设。
　　 1.部分项目预算太少，根本不可能达到预期目的。如家庭医生签约费用共15元/份，乡村医生每签一户得4元，乡镇卫生院每签一名对象得11元补助。再看看长长的一串签约医生义务，就知道这是一项权利和义务明显不对等的“合约”，是行政推动而非市场推动的所谓“购买服务”。专业人士调侃说：真要按协议较真，以后不知有多少医生要吃官司要进班房。
　　 2.服务项目过分低端，群众满意度低。比如孕产妇的B超检测，《实施方案》规定由卫生院免费提供服务，政府据实埋单，但只能做黑白B超。据了解，黑白B超在很多医院早就淘汰，提供不了黑白B超这项服务，再说群众也不要黑白B超，都要求彩超。
　　 3.服务方式不能满足群众需要。比如，对重点人群的体检，乡镇卫生院每年组织下村两次，但由于每次排队等候抽血人数众多，至中午空腹群众都不能轮上抽血。这种服务方式既影响了血液指标的准确度，又耽误了群众工作和生活。
　　 4.考核指标不切实际。比如对重点人群的随访，《实施方案》要求医生对所管理的病人每年必须面对面随访4次。这一规定对在外务工的病人就不适合，因为一般来讲外出务工人员一年回家一到两次，不可能为了做个随访专程从务工地回一趟家。
　　 5.有的项目过份高端，部分乡镇卫生院根本无力承担。比如中医健康管理，包括老年人中医体质辨识和儿童中医调养，即对老年人开展中医体质辨识，根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导;每年为0～3岁儿童开展2次中医调养保健服务，包括饮食起居和捏脊穴位按摩等指导。据调查，具备条件提供这一服务的乡镇卫生院不多。
　　 6.部分项目设置的出发点好，但相关信息后续开发利用不好，得不到群众认可。比如建立居民健康档案，居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。健康档案维护管理是对已建立居民健康档案的居民，在为其提供基本医疗和基本公共卫生服务时，及时使用居民健康档案并更新，补充相应服务记录。这项工作出发点很好，真要做好了也有一定实际意义。但因为居民健康档案更新不及时，医疗信息共享度太低，群众看不到这项工作的意义。
　　 7.部分考核办法可操作性不强。基本公卫工作考核办法看似很细，但有的考核很难落到实处。比如很难核实建档病人是否属真实病人，因为病人建档不需要疾病证明或体检报告，几乎没有“门槛”;随访记录是否与实际情况相符;病人病情是否真的维持稳定，等等。
　　 8.资金拨付的要求不切实际。《考核方案》规定公卫资金必须在7个工作日拨付到下一级，但政府购买服务有个考核验收的过程，付款延时是必然的。
　　 三、解决基层基本公卫问题的审计建议
　　 要解决好当前基层基本公卫的问题，笔者认为要从实际出发，即在现有财力下（人均55元），认清基本公卫的特性：普惠性、低水平、公益性、渐进性，同时，回归政府购买服务的本质，找准痛点，在人力、財力、物力和机制上下功夫。
　　 （一）下大力气解决好公立乡镇医院财政拨款不足的困难。
　　 “既要马儿跑得快，又要马儿不吃草”，这是很难做到的。公立医院如果人员经费不足，基本医疗压力很大，就不可能有精力承担基本公卫的任务，因为政府购买公卫服务的费用不足以让医院增加一批专门从事公卫工作的人员。因此，要把提供基本公卫服务的主要任务交给乡镇医院，就必须下大力气解决好公立医院基本经费不足的困难。
　　 （二）调整制定合理的《实施方案》和《考核办法》。
　　 要认真研究人均55元能做好哪些服务项目，当前乡镇卫生院和乡村医生能够承接哪些项目，哪些项目是社会和群众急需的获得感强的，哪些项目做的结果是可考核好衡量的。集中人力、物力和财力把社会和群众急需的、现有医疗资源能够承接的，又便于考核衡量的项目做好。比如，把乡村医生签约、健康人群建档及中医健康管理中的部分项目交给市场，提高孕产妇的检查标准和重点人群的体检标准;考核既要从严也要从简，把不科学、不合理的考核办法纠正过来，把大家从大量的表格、数据和材料中解放出来。比如重点人群的管理，因日常考核太难，可以考虑把管理对象的健康状况和所花医疗费用作为对村医的考核标准，把群众的健康和乡村医生的待遇挂起钩来;同时，把近期目标跟长期规划结合起来，循序渐进地推进基本公卫服务事业的发展。
　　 （三）打破行政区域界线，统筹开放使用原本紧缺的医疗资源。
　　 基本公卫项目作为政府的采购项目，尽量向更多的医疗机构开放，各医疗机构提供常态化的服务，政府根据各医疗机构通过网传所提供的服务数量和质量据实埋单。从长远来看，政府对乡村医生的管理应该参照赤脚医生的办法，逐步提高他们的待遇，解决他们的后顾之忧;要打破行政区域界线，提高乡村医生的服务半径和覆盖人口，在提高乡村医生服务能力和质量的同时，适度控制乡村医生的数量，构建一种让年富力强的农村青年踊跃加入乡村医生队伍的机制和氛围。
　　 （四）大力宣传、加强督查、严格考核。
　　 为什么基本医疗少有弄虚作假，而基本公卫则很普遍？根子是基本公卫姓“公”，由政府埋单。因此要加大宣传力度，让基本公卫政策深入人心，让每个群众明白政府已经为自己购买了哪些服务，如果医疗机构和乡村医生服务不到位，可以向有关部门投诉;同时，监委、审计等部门应该加强督查，严厉打击弄虚作假、骗取套取国家公卫资金的违法违纪行为。医疗卫生行政主管部门应该做到既严格考核又简化考核，更多地在体制机制方面动脑筋想办法，把方方面面的积极性调动起来，形成全社会合力，把基层基本公共卫生服务事业办好。
　　（作者单位：江西省审计厅）
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