蛛网膜下腔出血80例临床表现特点分析

来源:用户上传      作者: 王庆玉 张焕芳 王占强 杨顺新

　　【摘要】目的:探讨动脉瘤性SAH的影像学特点并与同期发现的非动脉瘤性SAH 相比较。方法:对同期发现的动脉瘤性SAH 80例与非动脉瘤性72例患者的的临床表现、入院时的意识状况、Hunt and Hess分级、CT表现、磁共振检查、并发症以及预后等情表现进行比较，总结动脉瘤性SAH 的临床特点。结果:动脉瘤性SAH与非动脉瘤性sAH 相比临床过程、影像学表现、并发症发生几率及预后影像学表现存在明显差异。结论:与非动脉瘤性SAH相比，动脉瘤性SAH临床过程迅猛，并发症多且重，预后较差。
　　【关键词】蛛网膜下腔出血；动脉瘤；诊断；预后
　　【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0110-02
　　Analysis of the clinical features of subarachnoid hemorrhag in 80 cases
　　Wang Qingyu1 Zhang Huanfang1 Wang Zhanqiang2 et al.
　　【Abstract】Objective： to explore the clinical features of aneurysmal SAH and compare them with nonaneurismal SAH.Methods：We compared 80 cases with aneurvsn1al SAH and 72 cases with nonaneurysmal SAH in the clinical manifestations，onsciousness on admission，Hunt and Hessgrade，CT scan fatures，complications and prognosis and summarized the clinical features of aneurysmal SAH.Results：There were evident variance on clinical process，imaging，occurrence of complications and prognosis between aneurysmal SAH and nonaneurysmal SAH.Conclusions：The aneurysmal SAH，has the characteristic of，more complications and a worse prognosis as compared to nonaneurysmal SAH.
　　【Key words】Subarachnoid hemorrhage；Aneurysm ；Diagnosis；Prognosis
　　蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）可发生于任何年龄阶段，但以40～50岁最多见，约占中风的1%-7%， 病死率高达40%-50%。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形为SAH最常见的病因[1],随着神经介入技术及医学影像学的发展，80% 以上的自发性蛛网膜下腔（subarachnoidhemorrahge，SAH）的病因能迅速确诊并得到良好的治疗。头磁共振成像是诊断颅内动脉瘤最直接、最敏感的方法[3]，DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。但是，临床上仍有部分SAH患者全脑血管造影不能发现或者找不到病因[2]。本文回顾性分析80例动脉瘤性SAH入院时临床表现、入院时的意识状况、Hunt and Hess分级、磁共振表现、CT表现、并发症以及预后CT表现、磁共振表现，与72例已确诊为非动脉瘤性的SAH患者进行比较，我们对此进行了初步的探讨。并结合国内外文献进行讨论。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象:收集2007年8月至2010年6月，于我院诊治的临床表现典型，如突发性剧烈头痛，常伴恶心、呕吐、脑膜刺激征和不同程度的意识障碍，并经头颅CT和（或）腰穿证实的、且病历和影像学资料完整的SAH 152例，其中男80例，女72例；年龄25～ 87岁，平均52岁。以上患者均为收住本院神经科重症中的急性期并通过影像学诊断证实为SAH，入选标准 ： ①年龄18～80岁 ； ②SAH诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的标准；③发病72 h内。排除标准： ①经证实的动脉夹层、 脓毒性动脉瘤、垂体卒中、外伤、动静脉畸形、烟雾病、使用抗凝药物；②并发严重系统性疾病。
　　1.2 观察指标:（1）入院时意识状况和Hunt and Hess分级；（2）头颅CT扫描；（3）头MRA表现，（4）有无脑室出血；（5）主要并发症（再出血、血管痉挛、脑积水），（6）局灶性神经体征；（7）永久性脑缺血。
　　1.3 影像学检查:对入院CT 和（或）腰穿证实为SAH者，经MRA检查未发现出血原因者视为非动脉瘤性SAH,发现动脉瘤者视为动脉瘤性SAH。
　　2 结果
　　2.1 一般临床资料:两组间患者性别、 年龄和发病初基线状况无显著性差异（P>0.05）,见表1。
　　表1 两组患者自然信息状况
　　 2.1 CT检查：动脉瘤性SAH组均有不同程度的鞍上池、环池、单侧、双侧外侧裂池积血或脑室内出血，其中脑室内出血以前交通动脉瘤破裂出血最为常见。非动脉瘤性SAH组72例，5例首次（24 h内）头颅CT扫描正常；67例发现SAH，其中36例主要表现以鞍上池、环池，21例四叠体池高密度影，5例伴单侧外侧裂池为主，3例伴双侧外侧裂池，2例伴有脑室内出血。
　　2.2 磁共振检查:入院2周内行磁共振检查确诊为动脉瘤者112例；剩余40例于SAH 后3周内复查MRA，其中3例发现动脉瘤，37例仍为阴性，有20例3月后再次复查MRA仍为阴性。
　　表1 动脉瘤性与非动脉瘤性SAH 的比较（例，%）
　　动脉瘤性SAH 患者的意识障碍明显比非动脉瘤性SAH 患者重；Hunt and Hess分级：本组83.75% （67/80）动脉瘤SAH患者为工、Ⅱ级，Ⅲ、Ⅳ级仅为16.25% （13／80），而2.8% （2／72）非动脉瘤性SAH患者为Ⅲ、Ⅳ级，两者相比有明显的差异；非动脉瘤性SAH 出血主要集中在中脑周围池，而动脉瘤性SAH 出血除在鞍上池，脚间池，多还充满纵裂池、单侧或双侧外侧裂池；本组18.75% （15／80）的动脉瘤性SAH破入脑室，非动脉瘤性SAH破人脑室为2.7% （2／72），两者相差较明显；绝大多数动脉瘤性SAH 出现不同程度的脑血管痉挛，而非动脉瘤性SAH仅有4.17% （3／72）左右出现；脑室内出血者较容易并发脑积水，故动脉瘤性SAH易出现脑积水；动脉瘤性SAH预后较差，大多留下神经系统常见后遗症，如偏瘫，失语等。非动脉瘤性SAH 预后良好，本组无1例遗留严重后遗症。
　　3 讨论
　　SAH是神经科危急症，如果不能及时诊治，往往预后不良。与其病因诊断有多种方式，目前临床常见的检查方法包括有创的DSA（包括3D-DSA）及无创的CTA（包括3D-CTA）、MRA等.

　　颅内动脉瘤所致的SAH是最常见的脑血管意外，对于大多数自发性SAH，首次经MRA检查80%左右能发现病因，大约20 %左右的SAH不能发现任何原因[4]。
　　颅内动脉瘤破裂是导致SAH的最常见原因，国内报道所占比例30%-83.99%。本研究中占完成MRA检查患者的50%以上。再出血和血管痉挛为SAH最常见的并发症，通常导致死亡率升高或严重预后不良。再出血多发生于动脉瘤SAH的患者。血管痉挛通常在出血后3d开始出现，5-14d为高峰，3周后逐渐缓解[5]。
　　本组共收集2年内病历和影像学资料完整、临床确诊（CT或腰穿）为SAH152例，其中72例至少1次MRA检查为阴性。回顾总结80例动脉瘤性SAH，其临床症状大多很典型，如头痛。脑膜刺激征阳性、血性脑脊液。本组非动脉瘤性SAH者Hunt and Hess分级ⅠⅡ级者97.2%，而动脉瘤性SAH 组 的患者有较重的意识障碍，Hunt and Hess分级16.25 为Ⅲ或Ⅲ级以上，而且出现神经体征缺失、发生脑血管痉挛和脑积水的机率均明显高于非动脉瘤性SAH。目前研究认为，非动脉瘤性SAH 的可能出血因素有：出血来源于基底静脉及其分支撕裂、桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血、豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血、脑干隐性动静脉畸形、脑干海绵状血管瘤、脊髓血管畸形、颈部硬脊膜动静脉瘘等，动脉瘤完全破裂、动脉瘤段血管痉挛、特发性血栓形成、位于特殊部位和形态微小的动脉瘤以及技术欠缺等[6-8]。因此，临床上必需复查MRA。尽管如此，仍有一小部分SAH 患者两次或多次MRA检查仍为阴性,如果有条件建议最好做DSA检查以进一步排除动脉瘤。
　　本组与国内外报道基本相同，152例SAH中80例发现有动脉瘤，72例没有发现动脉瘤，其中CT表明为中脑周围非动脉瘤性SAH45例，有9例出血部位不在中脑周围池。对于这种SAH为何症状轻，有作者[9]认为除了其出血可能来源静脉或毛细血管出血外，与出血量极少、出血仅限于脚问池、环池和四叠体池、很少进入侧裂池、破入脑室有密切相关。
　　该研究中， 对于SAH收入院治疗依赖的患者，积极动员患者家属配合完善MRA检查，在脑血管痉挛高峰之前明确出血原因和采取治疗，避免再破裂风险。若条件允许可以进一步行3D―CTA或DSA检查，阳性者（动脉瘤性SAH）可行开颅手术或介入治疗，大部分患者预后较好；阴性者（非动脉瘤性SAH）尤其PNSH 和动脉瘤性SAH相比，临床过程轻微、并发症少、预后较好。但早期鉴别SAH是非动脉瘤性SAH，还是动脉瘤性SAH 仍较困难。对于动脉瘤性SAH早期处理动脉瘤已具有充足的证据并得到国际上广泛认可，且纳入AHA 2009 SAH指南。
　　参考文献
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