运动疗法对乳腺癌患者早期肢体功能恢复作用的研究
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作者: 常永霞 孔令霞 袁美锦 戈蕾 张耀元 李曙光
【摘要】目的:探讨运动疗法对乳腺癌术后术肢功能恢复的效果。方法:收集乳腺癌术后早期未介入运动疗法的患者50例为对照组，将术后早期进行运动疗法的患者50例作为观察组，术后4周测评术侧肩关节活动度（range of motion, ROM）和日常生活活动能力（activities of daily living, ADL）。结果:观察组术侧肩关节ROM（前屈、内收、外展）显著优于对照组（均P＜0.05）；观察组术侧ADL显著优于对照组。结论:运动疗法可有效促进乳腺癌术后术肢功能恢复，提高生活自理能力。
【关键词】乳腺癌；运动疗法；关节活动度；日常生活活动能力
【中图分类号】R743.33【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0130-02
手术是乳腺癌的主要治疗手段，但由于切除组织多，其创伤对局部组织结构造成一定程度损伤，导致术后上肢活动受限及功能障碍，直接影响日常生活能力和生活质量。已有乳腺癌术后康复的报道，郭兰青等对86例乳腺癌术后患者进行渐进式康复训练[1、2、3]、徐文红[4]等编写了《乳腺癌术后有氧运动康复操》，但目前尚无统一的康复规范，因此乳腺癌术后康复仍是临床不断探索的课题。本研究应用运动疗法，对乳腺癌术后患者进行早期、系统、规范的康复训练，尽快恢复术侧上肢功能，取得阶段性满意的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象:2006年1月-2009年12月河北北方学院附属第一医院肿瘤外科确诊并手术治疗的乳腺癌患者100例，均为女性，年龄38-72岁，平均年龄50.3岁。其中50例为术后未进行运动训练患者作为对照组，50例为接受运动训练的患者为观察组，两组的年龄、术式无差别。
1.2 研究方法
1.2.1 术前宣教:专科护士在患者入院时说明术后可能发生的运动及功能障碍，耐心讲解术后早期康复的必要性和重要性，讲解康复知识，消除紧张、恐惧心理，使患者理解和配合术后康复治疗，提高其积极性和主动性。
1.2.2 术后康复方法：运动疗法:运动疗法的基本原则：循序渐进，切忌过急，防止意外拉伤。运动疗法的目的：预防术侧上肢水肿、瘢痕挛缩和肩关节周围组织纤维粘连引起的功能障碍。具体方法如下：
第1阶段（麻醉消退后至拔除引流管之前）：主要进行上臂等长收缩和手指、腕、肘关节的主动活动。
术后患肢体位的摆放：术后取平卧位或半卧位，术侧肩置于功能位，用软枕垫高术侧肩部及上肢，使其与前胸壁同高或稍高于前胸壁。这样，既可以保持负压引流管的通畅，防止皮下积血积液，又可以利用重力作用，促进淋巴与静脉回流，预防或减轻上肢水肿。
手术当天：麻醉消退后，开始轻柔地活动手指、腕关节和肘关节。
术后第1天：①“张手握拳”练习：用力、缓慢、尽可能大的张开手掌，保持2-3秒，用力握拳保持2-3秒，反复进行，尽可能多做。②上臂肌肉的绷劲与放松：采取屈肘内收姿势，尽可能最大力量绷紧肌肉（进行上臂肌肉的等长收缩），保持3-5秒，再放松为1次，反复进行，尽可能多做。以上两个动作是通过主动运动和肌肉等长收缩训练，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流，减少上肢肿胀。
③手指、腕、肘关节主动活动练习：主动、缓慢、用力全范围进行手指、腕、肘关节各运动轴的主动活动练习（ 腕：屈伸、尺侧偏、桡侧偏；肘：屈伸、内旋、外旋 ） ，20-30次/组，2-3组/天。④肩关节活动度的练习：由治疗师实施，开始肩关节的被动活动，逐步增大活动范围。15-20分钟/每次，2次/天。注意：引流管未撤除之前，肩关节的外展必须限制在45°以内，以促进伤口愈合，预防裂开。⑥向心性按摩：治疗师一手扶术肢手腕处，另一手大小鱼际紧贴术肢皮肤，然后由远端向近端，由外向内轻轻做环形按摩，促进血液循环。
第2阶段（拔除引流管至拆线前）：主要进行术侧肩关节活动度的练习及日常生活活动。①开始进行肩关节各运动轴的主动活动练习，即前屈、后伸、内收、外展、内、外旋活动。20-30次/组，2-3组/天。训练时强调逐渐增加运动范围和运动量，以患者不感到疲劳和疼痛或略感疲劳和疼痛为宜。②鼓励并指导患者用术肢进食、洗脸、刷牙、穿衣等日常活动，也可由他人帮助。
第3阶段（拆线后至术后4周）：主要进行术侧上臂的功能活动。逐渐加大肩关节的活动范围，上肢钟摆运动、耸肩运动、上臂上举、手指爬墙运动、护枕展翅运动。
训练注意事项：①无论是被动运动还是主动运动都强调每次动作有牵伸感，并持续一定时间。②训练时强调逐渐增加关节活动度。③训练时强调逐渐增加运动量，以患者不感到疲劳和疼痛或略感疲劳和疼痛为宜。④进行下一阶段训练时，上一阶段训练内容继续进行。
1.2.3 效果评价:1）肩关节活动度（range of motion, ROM）：ROM 是指关节运动时所通过的运动弧或转动的角度。于术后4周测评肩关节活动度（肩前屈、肩后伸、肩外展、肩内收）。2）日常生活活动能力（activities of daily living, ADL）：ADL 是指为了独立生活而每天必须反复进行的最基本的、具有共同性的动作群，即衣、食、住、行和个人卫生的基本动作和技巧。本研究对使用患肢进食、洗脸（双手拧毛巾）、梳理头发、刷牙、穿衣等ADL，用“可”与“不可”进行评定[3]。
1.2.4 统计学处理:所有数据在SPSS10.1软件建立数据库并计算分析，各组数据采用配对资料t检验。
2 结果
1术肢肩关节活动度，见表1.
表1 术后4周观察组与对照组术肢肩关节活动度比较
2.2 术肢ADL恢复情况，见表2。
表2 术后4周观察组与对照组术肢ADL恢复比较
3 讨论
乳腺癌术后因创伤、疼痛、胸部和腋窝皮肤范围缩减等原因使术肢活动功能降低，同时继发患侧胸部和腋窝瘢痕挛缩、皮肤产生严重粘连，肩关节周围组织纤维粘连及关节囊、韧带、肌肉、肌腱的萎缩，导致肩关节出现不同程度的功能障碍[3]。3乳腺癌术后早期就介入系统、规范的运动疗法能有效促进术侧上肢肩关节活动度及功能恢复。挛缩和粘连的软组织持续性展长是关节活动度恢复和增加的主要因素[5]。本研究从患者术后第一天开始进行肩关节的被动活动，预防肩关节周围组织纤维粘连及关节囊、韧带、肌肉、肌腱的萎缩，逐渐增加其活动度；此时胸部及腋下切口处瘢痕组织尚未形成，通过肩关节的被动活动，拔管后开始进行肩关节各运动轴的主动活动，拆线后逐渐加大肩关节的活动范围，可防止瘢痕组织挛缩、促进瘢痕塑性延长。通过4周的运动训练，测评肩关节活动度ADL。结果显示，观察组肩关节的前屈、外展、内收增加的角度显著大于对照组（P<0.05），但尚未达到正常值，本研究效果评价时间为术后4周（即运动训练4周），随着运动训练时间的延长其ROM会逐步增加。Cho Ok-Hee[6]等对28例乳腺癌术后实施10周的综合康复训练（包括有氧运动和全身伸展运动），27例占96.43%的患者肩关节前屈、后伸、外展、内外旋增加的角度显著大于对照组，差异有统计学意义。本研究特别强调进行肩关节活动度训练时持续性牵张作用，尤其由治疗师操作予以保证，以更有效的促进胸部和腋窝瘢痕塑性展长，提高肩关节的活动度，由治疗师指导并实施康复训练的研究鲜见报道。
由于手术创伤和粘连压迫，常可导致术侧手臂水肿，三分之一以上的患者术后有日常生活障碍[7]。ADL 是指为了独立生活而每天必须反复进行的最基本的、具有共同性的动作群，是评价日常生活障碍的关键指标。本研究ADL结果显示，49例乳腺癌患者使用术肢进食占98%、刷牙47例占94%、洗脸48例占96%、梳头46例占92%、穿衣49例占98%。结果表明，运动疗法提高了乳腺癌术后患者术肢的ADL。
参考文献
[1] 曹伟新. 外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2004,192
[2] Su LR, Yang Y. An investigation on the effect of the post-operative self-nursing training of the affected arms in patients with breast cancer [J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation, 2005, 9（38）:146-147
[3] 郭兰青，李向青，孟燕.渐进式康复训练对乳腺癌术后上肢功能恢复的效果评价 [J].现代预防医学，2010,37（2）387
[4] 徐文红.乳腺癌术后有氧运动康复操[M].甘肃：科学技术出版社，2004
[5] 徐军，张继荣，戴慧寒.实用运动疗法技术手册 [M].北京：人民军医出版社，2006.44
[6] Cho Ok-Hee, Yoo Yang-Sook, Kim Nam-Cho, et al. Efficacy of comprehensive group rehabilitation for women with early breast cancer in South Korea [J]. Nurs Health Sci. 2006, 8:140-146
[7] 南登昆，缪鸿石. 康复医学 [M].北京：人民卫生出版社，1999：293
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