剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的早期诊断及误诊案例分析
来源:用户上传
作者: 廖以眉
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0542-01
剖宫产术后子宫疤痕处妊娠是指剖宫产术后孕卵、受精卵或胚胎着床于子宫切口疤痕上，是剖宫产远期并发症之一。是罕见而危险的异位妊娠类型，随着剖宫产率的增加，此病的发生率也日益上升，常因误诊为宫内妊娠行人工流产术时引化后痊愈出院，抢救成功率为91.3%，在治疗过程中生命体征平稳，能较好维持水、电解质、酸碱平衡，治疗前后血压、心率、氧饱和度均较前改善，未见出血及微血管栓塞等并发症。发致命的的大出血，既往曾有报道子宫切除率达100%[1]，使年轻患者失去了生育能力。近年来随着剖宫产率明显增加，CSP作为剖宫产术后的一种并发症，发生率较前增加。而CSP早期容易被忽视，易致误诊、误治，给患者带来损失和伤害。本文对我院2000年1月以来收治的9例CSP患者的有关资料加以分析，以探求提高诊断水平，及时处理，减少其危害的方法。
1 病历摘要
病例1：患者，28岁，G4P1，4年前有剖宫产史，人流2次，末次月经2008年6月20日，因停经40 d，要求终止妊娠，于2008年7月30日于外院BUS，提示“子宫下段疤痕处妊娠”未注意，拟“难免流产”行清宫术，术中出血不多。术后1个月复查BUS提示宫腔混合性包块，拟“清宫不全”再次行清宫术，术中出现大量阴道流血，即行双侧子宫动脉造影及栓塞术，后阴道流血减少。术后第十天就诊我院，复查BUS，提示宫腔下段异常回声36 mm×18 mm×29 mm，血HCG 13.4 mIU/ml，诊断CSP，不全流产。于2008年9月12日于硬外麻下行宫腔镜下病灶切除术。术中见子宫下段4 cm×3 cm病灶，表面见血凝块及少许组织，电切病灶，创面电凝止血，出血不多。术后病理：见个别退变绒毛，纤维素样变性坏死组织及少许蜕膜组织，增生性内膜。
病例2：患者，29岁，G4P0A3，6年前孕7个月剖宫取胎1次，人流2次。末次月经2009年3月15日，因停经3个月，少许阴道流血1个月余，于2009年6月13日入院。妇科检查:子宫如孕50天大小，查血HCG 1 998.6 mIU/ml，BUS提示子宫颈内口异常光团70 mm×60 mm×65 mm，回声不均匀， CDFI可见点状血流信号。入院诊断：CSP。入院后始口服米非司酮100 mg，2次/d，于第3天肌内注射MTX 50 mg，注射后3 d查血HCG 380.4 mIU/ml，5 d出现咽痛、口腔溃疡，予对症治疗。7 d出现骨髓抑制，WBC下降至2.93×109/L，Hb 74 g/L，予瑞白等升白细胞治疗并输注RBC悬液纠正贫血。14 d查血HCG 10.7 mIU/ml，BUS提示宫颈内口回声不均匀。治愈出院。
病例3：患者，33岁，G3P2，于9年前及5年前剖宫产2次，末次月经2009年2月26日。患者停经80 d，自购药物流产，服药后少许阴道流血，未见组织排出。药流后20 d因大量阴道流血，于镇级医院拟“药流不全”行清宫术，术中出现大量阴道流血而中止手术，予加强宫缩及抗感染治疗，后反复阴道流血，清宫术后25 d，出现大量阴道流血，伴头晕乏力，于2009年6月29日急诊我院。入院体查：90/50 mm Hg（1 mm Hg0133 kPa），重度贫血貌，阴道血污++，子宫如孕50天大小，WBC 1427×109/L，RBC 137×1012/L，Hb 31 g/L，PLT 267×109/L，血HCG 309.8 mIU/ml，3P（-），DII聚体2 07648 ng/ml。 BUS提示子宫增大，子宫肌层异常回声，前壁见一均等回声53 mm×36 mm，边界欠清，CDFI显示周边较丰富血流信号。入院诊断：CSP出血，失血性休克，清宫术后。予补液、抗炎、输血、加强宫缩等抗休克、纠正贫血、止血治疗，阴道流血减少，入院第2天复查血HCG 142.6 mIU/ml，第4天行宫腔镜检查，镜下可见子宫下段前壁疤痕处异常组织约5 cm×5 cm，组织蜡黄，机化，与宫壁粘连紧密。入院第6天复查血HCG 23.5 mIU/ml，拟行宫腔镜下病灶切除术，患者拒绝，要求外院治疗。
2 讨论
2.1 CSP概念：剖宫产术后子宫疤痕部妊娠（CSP）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。目前其发病机制尚不明确。近年来随着剖宫产率的增高，以及对该病的认识和超声等诊断水平的提高，CSP的发生率呈上升趋势。
2.2 CSP的诊断：CSP早期临床表现无特异性，早期诊断比较困难，BUS是确诊本病最简捷，最直观的方法。妊娠囊生长于子宫峡部前壁，膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。如何在治疗前，特别是在盲目清宫引起难以控制的阴道大出血、子宫穿孔、甚至行全子宫切除术之前能确诊显得非常重要。
2.3 常见早期诊断的误诊类型及原因分析：
a. 宫内正常位置妊娠：因CSP早期临床表现无特异性，患者有停经史，查血、尿HCG阳性，BUS提示子宫下段见妊娠囊，误诊宫内早孕，孕囊位置偏低。
b.流产/人流不全：流产或人工流产后持续不规则阴道流血或仍有早孕反应，血、尿HCG持续阳性，BUS提示在子宫内口上方出现不规则、混合性包块，未能注意包块与膀胱之间的肌层已变薄，周围血流丰富而误诊。不能盲目清宫，造成术中或术后的大出血而需抢救。
c. 宫颈妊娠：CSP与宫颈妊娠的鉴别诊断:后者内口紧闭，外口扩张，宫颈膨大，孕囊位于宫颈管内，BUS检查可根据子宫动脉处为宫颈内口水平，以区分宫颈与峡部妊娠。Ash等认为CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内，由此分为2种类型，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，另一种则深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长，当绒毛向子宫颈内生长而误诊宫颈妊娠。
d. 滋养叶细胞疾病：患者有停经史，不规则阴道流血，血、尿HCG持续阳性，BUS图像呈蜂窝状结构回声者，侵入肌层，周围血流丰富，可能误诊为滋养叶细胞肿瘤。
e. 子宫前峡部子宫肌瘤变性：部分患者停经史不明确，不规则少许阴道流血，HCG水平低，尿检HCG呈阴性，BUS提示子宫下段不均质包块，子宫前峡部膨隆处结构混乱，血流信号丰富，有时呈彩球状，可能误诊子宫前峡部子宫肌瘤变性。
由于诊断错误，必然招致错误的治疗。病例1误诊“药流不全”行清宫术，病例3误诊“难免流产”也行清宫术，术中均出现大出血。清宫时，胎盘剥离血窦开放，而该处血运丰富，肌层却极其薄弱，故难以达到压迫止血作用。盲目的刮宫还可能引起子宫穿孔，严重时需急诊切除子宫。故早期正确诊断，可显著改善预后，减少紧急手术情况的发生。
2.4 减少误诊的措施
a. 提高警惕：随着剖宫产率的不断上升，CSP较以往更为常见，应引起妇产科医师的高度警惕。当有剖宫产史的妇女出现停经、腹痛、阴道流血等症状时应警惕CSP;当人工流产或清宫术时发生异常出血时应及时识别是否CSP，切忌盲目反复刮宫，应立即BUS确诊。
b. 提高BUS诊断水平：BUS是妇产科的一项重要检查，BUS的诊断水平直接影响到诊断的符合率，妊娠早期常规行BUS检查。焦光琼等归纳CSP的声像图表现有：①剖宫产后再次妊娠者，妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处;妊娠物与膀胱之间分界不清，由低回声变为紊乱回声，中孕者胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。②疤痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线;③宫颈为正常形态，内外口紧闭。
c. 合理应用血、尿HCG检测和MIR：血HCG值与正常妊娠无差别，与相应的妊娠周期基本相符。MIR可以清楚地显示子宫疤痕与妊娠囊的关系，能多个平面成像，分辨力强，孕囊在子宫峡部前壁着床，可能深地侵入肌层，表面无子宫内膜覆盖。
d. 合理应用宫腔镜检查：随着内镜检查技术的不断提高，当BUS提示宫内异常光团时，宫腔镜检查得到广泛的应用。在CSP用宫腔镜检查时宫腔内无孕囊，子宫内口正常形态消失，可见异常占位性囊状块物或混合物，边界欠清。因肌层变薄，有导致出血或穿孔可能，以在BUS引导下检查适合。
e. 合理应用腹腔镜检查：临床上有腹腔内出血时或可疑子宫穿孔时，可行腹腔镜探查协助作出诊断，同时还可行病灶局部切除。
对CSP的处理在于早期诊断。由于CSP的生长部位特殊，故凡有剖宫产史的早期妊娠者就诊时，无论妇产科医师或超声诊断医师都应提高警惕。注意本次妊娠的着床部位，如果在峡部疤痕部位，应再做彩色多普勒超声观察其血流情况及阻力指数。只要提高警惕，完全可以提高CSP的诊断准确率，同时配合个性化治疗，可降低其危害。
3 讨论
剖宫产术后切口妊娠是一种罕见疾病。本文结果表明剖宫产子宫疤痕妊娠危害生命很大，成功率不过半。剖宫产子宫疤痕妊娠误诊率高，早孕期易误诊为宫内妊娠而盲目行人工注产术导致大出血甚至危及患者生命，因此应加强对这一疾病的病因及诊断方法的认识。
参考文献
[1] 何萍.彩色多普勒超声评价介入治疗子宫疤痕妊娠疗效[J].临床超声医学杂志,2009,11（2）:133-134
[2] 焦光琼，凌梅立，钱尚萍.经阴道彩色多谱勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像， 2004，13（1）：16
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-556589.htm
