残角子宫妊娠1例分析

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　　[摘要] 目的 分析残角子宫妊娠临床特点，提升对其诊断及处理的意识。 方法 对该院于2016年6月12日收治的1例残角子宫妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 患者入院后行常规超声检查，提示双子宫，行人流术失败后再次进行超声检查，提示残角子宫妊娠及左肾缺如，遂行残角子宫切除术，术后病理检查确诊为单角子宫合并左侧残角子宫妊娠。术后给予抗炎对症治疗，术后第4天，伤口愈合好，痊愈出院。 结论 残角子宫误诊率高，常合并泌尿系统畸形，临床医生需重视B超检查结果，对于人流失败患者首先应排除宫外孕，而后做好相关辅助检查诊断是否为残角子宫。
　　[关键词] 残角子宫;妊娠;B超;残角子宫切除术
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）02（a）-0044-03
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical features of residual uterine pregnancy and to raise awareness of its diagnosis and treatment. Methods The clinical data of a patient with residual uterine pregnancy admitted to our hospital on June 12， 2016 were retrospectively analyzed. Results After the patient was admitted to the hospital， routine ultrasound examination was performed， suggesting double uterus. After the failure of the pedestrian flow， the ultrasound examination was performed again， suggesting that the residual uterus pregnancy and the left kidney were absent， and the residual hysterectomy was performed. The postoperative pathological examination confirmed the diagnosis as a single angle. The uterus was combined with the left vestige uterus pregnancy. Anti-inflammatory symptomatic treatment was given after operation. On the 4th day after operation， the wound healed well and was discharged. Conclusion The misdiagnosis rate of residual uterus is high， often combined with urinary system malformation. Clinicians should pay attention to the results of B-ultrasound examination. For patients with failed flow of patients， the ectopic pregnancy should be excluded first， and then the relevant auxiliary examination should be done to diagnose whether it is a residual uterus.
　　[Key words] Residual uterus; Pregnancy; B-ultrasound; Residual angle hysterectomy
　　先天性子宮畸形是苗勒管发育异常导致的一类先天性疾病，而残角子宫是先天性子宫发育畸形中最罕见的一类疾病，指受精卵于子宫残角内着床，并生长发育，其发病率为1/万～8/万[1]。残角子宫妊娠的发生极易引起孕中晚期子宫破裂，随着病情的加重患者可出现失血性休克甚至威胁孕妇生命安全。由于该病发病率较低，容易引起误诊。现将该院2016年6月12日收治的1例残角子宫妊娠的诊治经过及体会报道如下，以期提高临床医生对该病的认识和术前检出率。
　　1  病历摘要
　　患者，女，27岁，已婚，既往体健，无心肝肾等疾病史，平素月经规律，孕3产1，2012年手术产1次，末次月经2016-4-17。于2016年6月12日因停经2个月在该院行B超提示：双子宫，前子宫体切面内径约5.3 cm×4.3 cm×4.0 cm宫壁光点分布均匀，宫腔内可见大小为2.0 cm×1.1 cm×1.6 cm的孕囊无回声显示，其内可见卵黄囊，胚芽及原始心管搏动，后子宫体切面内径约5.3 cm×4.0 cm×4.2 cm，宫腔内末见异常回声，双侧附件区未见明显异常回声，诊断：①早孕;②双子宫。 遂于15日在门诊作人流术。
　　人流术中手术器械未能进入受孕宫腔，手术以失败告终，于当日收入住院，入院查体：T36.7，P88次/min，R20次/min，BP120/73 mmg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，腹软，下腹可见一横形手术疤痕。妇检：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑（一个），子宫平位、呈分叶状，左右各一，似不相连，左侧稍大，软。辅检：血常规;白细胞8.31×109/L ，中性细胞比率73.64%，血红蛋白106 g/L，血小板216×109/L，HCG13 500.0 MIU/mL凝血全套及肝肾功能均正常。尿分析：尿潜血3+，蛋白质微量，胸片及心电图无异常。 　　综合病史，入院诊断：①孕3产1孕2个月终止妊娠;②双子宫;③疤痕子宫。入院当日即给予米非司酮加米索前列醇片口服行药物流产。服药3 d后，仍无流产征象，即再次作B超，提示：耻骨联合上偏右可见一子宫切面回声，大小约4.9 cm×3.7 cm×3.6 cm，内膜回声清晰，厚约1.0 cm;其左侧可见大小约5.0 cm×4.7 cm×4.3 cm宫体回声，内可见一大小约2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm的孕囊显示，其内可见胚芽，未见明显原始心管搏动显示，妊娠侧子宫未见明显与宫颈相连处，双侧附件区未见明显异常回声。考虑：①子宫发育异常（双子宫，左侧残角子宫）;②左侧子宫早孕（胚胎停育）;泌尿系B超提示：左肾区未见左肾声像图显示（考虑左肾缺如）。结合病史：患者2012年行剖宫产术，当时是右侧子宫怀孕，此次是左侧怀孕，妇检时发现只有一个宫颈，两侧子宫似不相连，人流时，只能进入右侧宫腔，无法进入左侧，药流没有流产征象，故考虑诊断为：①子宫发育异常（双子宫单阴道？）;②单角子宫合并残角子宫？（残角子宫妊娠）;③孕3产1孕2个月终止妊娠;④疤痕子宫。再次向患者交待病情，取得患者及家属同意后，采取手术治疗。遂于2016年6月18日在麻醉成功后行妊娠残角子宫切除术，术中发现两个子宫呈分叶状，各一侧附件，外观无异常，右侧一单角子宫大小正常，左侧子宫增大孕40 d大小，探查仅探及右侧子宫一宫颈，左侧子宫呈盲端，左侧肾脏缺如，遂切除左侧子宫及同侧输卵管。术后剖视切除子宫见绒毛组织，切除物送病检，病检结果：残角子宫妊娠。故明确诊断：单角子宫合并左侧残角子宫妊娠。术后给予抗感染、补液等常规对症治疗，术后4 d伤口痊愈出院。
　　2  讨论
　　2.1  残角子宫发病机制
　　残角子宫发病机制为双侧肾管发育不对称导致，其中一侧发育正常而另一侧发育不全，多数患者伴有泌尿系统畸形，其发生率为1～2.5/万，占畸形子宫的5%[2]，根据既往临床经验，多数残角子宫于对侧正常子宫宫腔中间仅有纤维带形成的狭窄管道相通。目前临床上将残角子宫按照是否与正常子宫宫腔相通及有无宫腔分为：I型：残角子宫有宫腔且与外界相通;II型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通;III型;无宫腔[3]，临床上前两型因有宫腔子宫内膜有周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，由于残角子宫肌层薄弱，发育差，不能为受精卵或胎儿提供充足的血液供应，滋养层向肌层侵蚀甚至穿透肌层，故多在妊娠晚期发生子宫破裂，出现腹腔内大出血而危及患者生命[4]。III型因无宫腔，体积小，无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者。结合本病例，该残角子宫应为II型，有宫腔且已受孕，但与外界不相通，故在门诊做人流时，怎么也进入不了宫腔，药流也以失败告终。幸亏患者要求终止妊娠，临床医生发现问题后也提高了警惕，再次作B超，提示残角子宫可能，果断采取手术治疗，切除了残角子宫及同侧输卵管，杜绝继续妊娠导致的宫腔破裂
　　2.2  残角子宫妊娠的发生机制
　　当受精卵着床于残角子宫后，可导致残角子宫妊娠。按照残角子宫是否与正常宫腔相同分为Ⅰ型和Ⅱ型，其总发生率为1∶140 000～1∶76 000，而Ⅱ型发生率则高达75%。I型是指残角子宫与正常子宫腔相同，Ⅱ型指残角子宫与正常宫腔不同。而残角子宫其受精的方式按照受精路线分为3种[5]：①精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与该侧卵巢排出的卵子结合而进入残角，该机制占10%;②受精卵经对侧输卵管外游走到患侧输卵管而进入残角子宫着床发育;③精子经过患者健侧卵巢排出的卵子外，游走至患侧输卵管后于残角子宫着床。
　　2.3  残角子宫妊娠的臨床表现
　　残角子宫患者多数伴有子宫平滑肌发育不良，无法承受胎儿正常发育带来的巨大宫腔内压力，孕早期多表现为停经后腹痛，部分合并阴道流血，至妊娠中期，多数患者可出现子宫肌层完全或不完全破裂导致的内出血。杨瑞林等通过对残角子宫妊娠患者调查后发现，在妊娠后13～27周时，78%的残角子宫患者都出现子宫腔破裂导致的大出血，仅10%可维持至妊娠足月，少数患者未见任何自觉症状[6]。该例患者在症状出现之前就终止了妊娠，所以没有造成严重后果。
　　2.4  残角子宫妊娠的结局和并发症
　　破裂后腹腔发出血是残角子宫妊娠最严重的并发症，其发生率高达50%～70%，多数患者出血量超过2 000 mL，83%患者在手术中需要输血，大约5%产妇死亡[7]。残角子宫患者孕早期子宫破裂后并发症表现为血腹症。相较于正常子宫，残角子宫的肌层发育不良。中期破裂后症状同为剧烈腹痛及腹腔出血，随着病情的加重患者可见失血性休克，且破裂后可出凶猛的出血。晚期残角子宫妊娠发生宫腔破裂后症状与中期破裂类似，但具有更大的出血量，症状相对更严重。由于残角子宫平滑肌层发育限制，当胎儿生长时常常发生受限，出现胎死宫内、羊水过多及胎位异常等并发症。残角子宫妊娠后则常伴有腹腔子宫腺肌症、子宫内膜异位症及子宫内膜异位囊肿等并发症。
　　2.5  残角子宫妊娠的诊断
　　当今对于残角子宫妊娠的主要诊断方法为彩色多普勒超声，有研究提出诊断残角子宫的超声标准[7]：①超声下显示孕囊周围宫腔不与正常颈管相通;②超声下显示患者双侧子宫不对称;③胎盘周围出现明显高血流信号;④孕囊周围覆盖了明显的子宫肌层。目前残角子宫发病率极低，造成超声医生诊断经验欠缺，而临床上未重视残角子宫导致该疾病常常误诊为宫内妊娠。我院收治的这一例病人，第一次B超时就误诊为双子宫，后因人流失败，才引起重视，结合病史，重作B超，才发现是残角子宫妊娠。
　　2.6  残角子宫妊娠的处理
　　当在妊娠早期或中期诊断出患者有残角子宫时，应争取尽早进行手术治疗，切除残角子宫及同侧输卵管，术中将子宫圆韧带与健侧子宫相连，为健侧子宫正常发育提供物理学基础，同时保留单子宫角，保留健侧输卵管及双侧卵巢。当在妊娠晚期诊断出患者有残角子宫时，首先检测胎儿是否存活，胎儿存活可在全麻下行剖宫产，而后处理方法同妊娠早中期[8]。对残角子宫患者患侧输卵管及子宫进行切除，避免了再次发生妊娠。 　　2.7  經验教训
　　残角子宫妊娠发生率低，临床医生经验不足，误诊率高，从上述病例分析中可吸取的经验有：①重视病史的采集;残角子宫按照是否与正常宫腔相通分为I型及II型;与正常宫腔不相通为II型，患者平时自我感觉可有痛经的症状，同时可合并同侧泌尿系畸形，该病例同侧肾脏缺如;残角子宫妊娠的腹痛症状与输卵管妊娠的腹痛症状相比较轻，因多见II型，由于残角子宫与正常宫腔不相通，当患者出现先兆流产时，其症状可仅表现为腹痛，由于未与阴道相通而不伴有阴道流血，本病例因在发生流产之前终止了妊娠，故没有出现上述症状;②对患者进行全面细致的检查：由于残角子宫患者宫颈、阴道均无任何异常，在非孕期患者残角子宫较小，进行常规双合诊时很难摸到异常子宫部位，但在孕期时进行双合诊可扪及与正常大小子宫另一侧的与孕周大小相符的残角子宫。该病例在妇检时就扪及子宫呈分叶状，左右各一，似不想连，左侧稍大，就非常符合残角子宫妊娠的体征，所以，对B超提示有单角子宫、双子宫等的患者就应该仔细排查;③重视B超检查：残角子宫妊娠主要是靠B超来识别排查，当患者临床诊断高度怀疑子宫畸形时，应立即进行经阴道三维彩超准确获取患者冠状面的回声信息，可清楚显示患者宫底外部轮廓及宫腔内部结构，观察患者宫颈管形态结构及子宫内膜两角解剖结构。该病例就是B超提示左右两侧子宫，左侧内可见妊娠囊，且妊娠侧子宫未见明显与宫颈相连处，故明确了诊断，及时切除了残角子宫及同侧输卵管，避免了残角子宫妊娠破裂而导致的内出血。
　　残角子宫妊娠发生率低，但结局及预后风险较大，所以，提倡早诊断、早治疗，临床工作中妇产科医生应加强对残角子宫妊娠的重视，全面细致询问患者病史，迅速进行体格检查及相关辅助检查，特别是对人流失败的应积极寻找原因，进一步排除宫外孕，而不应盲目地继续引产，以免造成腹腔内大出血危及产妇生命。
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　　（收稿日期：2018-11-09）
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