妊娠合并病态窦房结综合征1例的临床分析

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　　【摘 要】目的：探讨妊娠合并病态窦房结综合征的诊断及治疗原则。方法：通过对1例我科收治的妊娠合并病态窦房结综合征患者临床资料的报告，将病态窦房结综合征患者的诊疗措施分析汇报如下，探讨其病因及处理方法。结果：经专科治疗病情好转，肢体活动及语言功能恢复正常。转至普通病房后，由心内科医师给予植入心脏永久起搏器，术后恢复良好。产后3月至我院复查，子宫复旧良好。结论：妊娠合并心律失常患者如果心功能良好，大多可阴道分娩，手术前后进行心电监护，积极治疗引起心律失常的原发病，必要时请专科医生协助并指导诊疗。
　　【关键词】妊娠;病态窦房结综合征
　　【中图分类号】R592 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）11--02
　　前言：本文通过对1例我科收治的妊娠合并病态窦房结综合征患者临床资料的报告，将诊疗措施分析汇报如下，探讨其病因及处理方法。
　　1 临床资料：
　　1.1 一般资料
　　1.1.1 病史：患者韦某，37岁，因“停经9月余，下腹痛半天，加重2小时”于2016年08月18日23：00收住我科。患者平素月经规律，周期28天，经期6天。末次月经2015年11月22日，预产期2016年08月29日。停经40余天外院B超确诊“宫内早孕6周+”。孕期我院正规产检，行无创DNA、系统B超未提示异常。于2016年08月18日下午无明显诱因开始出现不规律腹阵痛，于21时出现腹阵痛加重，遂来院就诊，急诊以“孕3产0孕38+3周頭位临产”收住院。孕期体重增加9公斤。患者自幼有先天性心脏病史及家族史，体力活动不受限制，平时一般活动及轻中强度体育运动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心前区疼痛等不适。入院诊断：1.心律失常（I度房室传导阻滞？）;2.孕3产0孕38+3周头位临产;3.高龄初产。
　　1.1.2 处理
　　1.1.2.1 考虑因患者有先天性心脏病，签署手术知情同意书后行子宫下段剖宫产术终止妊娠。于2016年8月19日00：31助娩一活男婴，体重2700g，身长48cm，Apgar评分9-10-10分。手术顺利，术后返回病房，给予抗感染、宫缩对症治疗。
　　1.1.2.2 术后当天：给予持续心电监护，并行床旁心电图检查提示R-R长间歇，心房纤颤。心电图室报危急值。同日14：00昆明医科大学附二院心内科张主任来院会诊该病人，提出会诊意见：诊断为病态窦房结综合征;建议1.患者有行人工心脏永久起搏器植入适应症，可考虑转院行起搏器植入;2.可酌情给予甲钴胺片0.5mg口服3次/日;硫酸沙丁胺醇片2-4mg口服3次/日。再次向患者及其家属交代病情并告病危后，其拒绝转院及口服药物等治疗，劝说无效后给予签字后继续留院观察。
　　1.1.2.3 术后第一至第三天：数次复查心电图均为危急值，反复向患者及其家属交待病情，患方均表示拒绝转院治疗。
　　1.1.2.4 2016年8月23日患者为剖宫产术后第四天，于00：30从睡梦中突然坐起，凝视，表情淡漠，不能言语，立即给予平卧，吸氧、心电监护，并开通静脉。通知上级医师及麻醉师到场。查体：体温36.6℃，脉搏30-58次/分呼吸17-20次/分，血压120-30/60-70mmHg，面色正常，意识清楚，但不能对答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存，左侧口角歪斜，不能言语，吞咽困难，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音;心率55次/分，律不齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，宫底耻上12cm，质硬轮廓清，阴道恶露暗红，量少无异味。左侧肢体活动自如，左侧babinski征阳性，chaddock征阳性，右侧肢体不能活动。考虑附壁血栓脱落所致脑梗塞可能，立即将患者转至昆明医科大学第一附属医院ICU进一步诊治。转院诊断：1.脑梗塞可能;2.病态窦房结综合征;3.孕3产1孕38+4周头位剖宫产男活婴;4.高龄初产。同时再次向我院辖区妇幼处汇报产妇病情，保证转诊顺利、抢救成功，避免发生孕产妇死亡。
　　1.2 结果及预后：患者在昆明医科大学第一附属医院ICU经给予神经内科专科治疗后，病情好转，肢体活动及语言功能恢复正常。转至神经内科普通病房后，由心内科医师给予植入心脏永久起搏器，术后恢复良好。产后3月至我院复查，子宫复旧良好。
　　2 分析或讨论：
　　病态窦房结综合征起病隐匿，进展缓慢，从无症状到症状严重时间可长达5 至10 年或更长，主要以心、脑、肾等脏器的供血不足为主要表现，尤以脑供血不足为主。临床表现受房室交界处逸搏功能的影响，如逸搏心率在50 次/min 以上，可无症状或仅有轻度脑供血不足的表现，乏力，头昏，眼花，失眠，记忆力减退，反应迟钝或易激动等。
　　病因治疗：积极治疗原发病，如急性心梗的血管重建，积极改善心肌血供;积极纠正高血钾症，处理洋地黄中毒和停用抑制窦房结功能的药物。
　　药物治疗：提高心率的药物缺乏长期治疗作用，仅能作为暂时性的应急处理，为起搏治疗争取时间，常用药物有：阿托品：为抗胆碱能作用，消除迷走神经对窦房结的抑制，使心率增加，对窦房结本身自律性并无作用。异丙肾上腺素为非选择性β-肾上腺素能受体激动药，有正性肌力和正性频率作用，提高心率的作用强于阿托品，对窦房结本身自律性无作用。
　　起搏治疗：安装心导管临时起搏，临时起搏一般不超过7 天，病情好转;若超过2 周仍不缓解，则应考虑安置永久心脏起搏器。安装永久起搏器：I 类：有证据和（ 或） 一致同意起搏治疗有益、有用或有效。Ⅱ类：对于起搏治疗的用途或效果有分歧，或其证据有矛盾。
　　妊娠合并心律失常患者如果心功能良好，大多可阴道分娩。但在产程过程中需要对孕妇进行心电监护。对频发多源室性快速型心律失常者可放宽剖宫产指征。严重房室传导阻滞者可引起心脏停搏、阿斯综合征及休克等严重并发症，尤其体力活动时症状更明显，故考虑孕妇安全，以剖宫产终止妊娠为首选方式。手术前后进行心电监护，血气和电解质测定，预防感染，控制补液量和补液速度，避免术后血栓性疾病的发生。
　　参考文献
　　林建华，林其德.妊娠合并心律失常的诊治[J].中国实用妇科和产科杂志，2005，10：586-588.
　　赵云松.病态窦房结综合征患者的诊疗措施[J].世界最新医学信息文摘，2013，35：238-239.
　　张晓燕.病态窦房结综合征78例心电图分析[J].吉林医学，2010，36：6762.
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