1例辅助生殖技术后宫内合并宫外妊娠患者的护理

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　　【摘要】 回顾性分析本院1例体外受精—胚胎移植（IVF-ET）术后宫内妊娠合并右侧宫角妊娠患者的临床资料， 主要包括诊断、治疗、护理和随访情况。本例患者采用腹腔镜成功实施选择性减胎术， 终止了右侧宫角异位妊娠;对患者实施个性化护理和心理关怀， 患者身体和心理健康良好， 孕期平稳。对ART术后妊娠的患者应当保持高度的警惕， 加强移植妊娠后早期超声监测， 做到早期发现、早期诊断， 并进行规范的治疗和个性化的护理， 可以减少ART后宫内外同时妊娠（HP）的不良结局。
　　【关键词】 宫内合并宫外妊娠; 辅助生殖技术; 护理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.081
　　【Abstract】 The clinical data of one case of intrauterine pregnancy combined with right uterine horn pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） in our hospital were retrospectively analyzed， including diagnosis， treatment， nursing and follow-up. This patient successfully performed selective reduction of the fetus by laparoscopy and terminated the right uterine ectopic pregnancy. Patients with good physical and mental health， stable pregnancy after personalized nursing and psychological care for patients. Patients with pregnancy after ART should maintain a high degree of vigilance， strengthen early ultrasound monitoring after transplant pregnancy， along with early detection， early diagnosis and standardized treatment and personalized nursing， can reduce the adverse outcome of heterotopic pregnancy （HP） after ART.
　　【Key words】 Heterotopic pregnancy; Assistant reproduction technology; Nursing
　　近20年來， 辅助生殖技术（assistant reproduction technology， ART）治疗呈指数化增长， 每年全球有超过100万的婴儿通过该技术出生[1]。伴随着ART的广泛应用和快速发展。宫内外同时妊娠（heterotopic pregnancy， HP）， 这一早孕期间潜在的严重致命性并发症也增长明显。HP的发病率从自然妊娠中十分罕见的1/30000增加到ART治疗后不孕症患者的1%[2， 3]。HP的诊断较为困难， 因为一方面正常的宫内妊娠会掩盖病情， 另一方面其症状缺乏特异性， 常表现为腹痛、阴道出血或无症状， 而导致漏诊和误诊[4]。阴道超声检查被认为是诊断HP的关键方法， 但该方法的灵敏度依然不高， 易导致诊断延误， 从而使病情加重[5]。HP首选的治疗方法是腹腔镜输卵管切除术[6]， 也可采用甲氨蝶呤等药物治疗或保守治疗[7， 8]， 然而无论采用哪些治疗手段， 要达到有效去除异位妊娠， 同时保留子宫内妊娠的目的， 对于医疗工作者来说均是不小的挑战。此外， 护理也是HP治疗过程中的关键环节， 接受ART治疗， 尤其是合并有严重并发症的不孕患者， 其生理和心理健康问题均较自然受孕的孕妇多， 因而个性化护理和心理护理有着至关重要的作用[9， 10]。本研究报道1例输卵管结扎术后、经多次ART治疗后发生HP患者的诊断、治疗、护理和随访情况， 并复习相关文献， 总结本病的临床特点和诊治要点。
　　1 临床资料
　　患者31岁， 曾于2009年接受过输卵管整形手术， 并于2012年剖宫产生育1女孩， 近3年一直尝试再次怀孕未果。2016年9月于泰国某生殖中心行胚胎植入前遗传学诊断（PGD）助孕， 采用长方案卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）， 取卵13枚， 获得囊胚6枚。因B超检查发现双侧输卵管积水， 故于泰国行双侧输卵管结扎术， 再经胚胎解冻移植（FET）术后未能怀孕， 另有一次解冻囊胚失败。患者于2017年7月来本院生殖中心要求行体外IVF-ET术助孕。
　　患者于2017年7月21日植入2个新鲜胚胎， 8月3日查血显示妊娠试验阳性。8月17日经阴道B超检查结果显示：双活胎， 其一宫内早孕， 见心管搏动;其二右侧间质部妊娠， 可见胚芽及胎心搏动。诊断为IVF-ET术后右侧宫角妊娠、宫内早孕、宫内宫外同时妊娠。专科检查情况显示：外阴正常， 阴道通畅， 分泌物少， 宫颈光滑， 举痛阴性， 宫口闭合， 子宫前位、稍大、质地软， 双侧附件区未触及明显包块。
　　入院后完善相关检查， 如血常规、尿常规、肝肾功能及血清总人绒毛膜促性腺激素（THCG）。经讨论建议尽早行腹腔镜探查术， 备右侧宫角楔形切除术+右侧输卵管切除术。向患者及其家属交代病情风险及治疗选择， 患者签署知情同意书。2017年8月18日行腹腔镜探查术， 术中见：盆腔积血约20 ml， 子宫稍丰满， 双侧输卵管峡部离断， 右侧输卵管游离段积水， 右侧宫角输卵管间质部稍向外突出， 双侧卵巢未见异常。肠管部分与子宫后壁粘连， 行肠粘连松解术+右侧输卵管切除术， 提起右侧宫角间质部见离段处一破口， 绒毛部分自破口漏出并堵塞破口， 行妊娠物清除术。手术过程顺利， 一般情况良好。 　　患者多次接受生殖相关治疗， 并多次尝试怀孕失败， 因而身体状况较虚弱， 心理压力沉重。住院期间， 护理工作人员对患者进行了个性化护理和心理关怀， 主要护理措施有：针对患者做好个性化心理护理;进行有针对性的健康教育， 提高患者对疾病的认知程度;重视对患者的心理支持;提高丈夫、家庭对患者的情感和社会支持度;营造和谐的医护和患者关系;加强生活健康指导。出院后定期对患者进行电话随访， 辅助其安胎。近期门诊复查， 患者身体状况和心理健康均有较大改善， 孕期平稳、无出血等特殊情况。
　　2 护理
　　2. 1 术前护理 积极做好术前准备， 迅速完成开放静脉、交叉配血， 做好输血输液的准备。在严密监测患者生命体征的同时， 注意皮肤准备、导尿等术前准备时要轻柔仔细， 尽可能减少刺激。
　　2. 2 术后护理 观察手术切口有无渗血、渗液， 如需要加压止血， 可以采用腹带包扎， 尽可能不用沙袋压迫腹部， 以免对患者情绪造成影响。观察术后有无腹痛、腹胀情况， 术后适当下床活动， 可以改善胃肠功能， 预防或减轻腹胀。告知患者可以适当下床活动， 以免长期卧床引起腹胀、下肢肿胀等不适。观察有无泌尿系统感染引起的尿潴留等症状， 鼓励患者适当饮水， 注意记录尿量及排尿时间。
　　2. 3 预防先兆流产的护理 告知患者出院后卧床休息， 加强营养， 禁止性生活以减少刺激， 遵医嘱使用孕激素等药物。如果出现下腹部疼痛、阴道流血等情况， 应及时来院就诊。
　　2. 4 心理护理 理解患者焦虑及恐惧的情绪， 建立良好的护患关系， 在后续随访中运用良好的沟通技巧和同理心鼓励患者将其内心想法或消极情绪倾诉出来， 给予患者理解及支持。给予患者配偶及其家属健康宣教， 告知患者相关疾病知识及心理因素对孕期的影响， 鼓励配偶及其家属对患者要包容理解， 提供温暖关怀的家庭氛围， 增强患者的自信心， 消除或减轻患者的不良情绪。
　　3 讨论
　　HP是一个胚胎位于子宮内发育， 而同时有宫外胚胎发育的一种多胎异位妊娠疾病。HP的临床特点有：与ART应用联系紧密， 发病隐秘易漏诊， 诊断、治疗和护理要求高[11， 12]。
　　因此， 针对HP疾病特点， 应当做到早期发现、早期准确诊断， 采取恰当的治疗手段和积极的护理随访， 以达到完全地去除异位妊娠胚胎， 完好地保留子宫内妊娠胚胎， 最终顺利生产一个健康婴儿的目的。
　　3. 1 诊断 HP一般只出现其并发症状如腹痛、阴道流血、休克等。Ko等[13]报道13例HP患者中有10例出现腹痛， 1例出现阴道流血。李春英[14]报道HP漏诊3例患者中， 1例难免流产15 d发现宫外孕;1例胎儿发育异常行刮宫术10 d发现宫外孕;1例宫外孕破裂后发现;3例无一早期确诊。
　　因为HP易漏诊和误诊的特点， 应当认识到输卵管炎、盆腔严重粘连、既往切除输卵管、移植多个胚胎、胚胎移植操作不规范及服用促排卵药物都是造成HP发病率增加的常见原因[12]。应在胚胎移植后4～5周行超声监测， 特别是对阴道流血及腹痛的患者， 当确定宫内妊娠后， 不应放松对HP的警惕。同时在发生HP的部位上， ART治疗后患者与自然妊娠患者相比， 除了在常见的输卵管部位外， 在宫角、切口等部位也相对更加容易发生。因此， 在合并症状的ART治疗后的患者进行超声随访诊断时， 应当对各个部位均进行仔细检查， 以免漏诊。
　　3. 2 治疗 HP确诊后应尽早接受治疗。主要治疗方法包括：①药物治疗。单次或多次剂量的全身性应用化疗药物， 主要为甲氨蝶呤。一般用于异位出血少或无活动性流血并要求保留生育功能的患者， 但会造成宫内妊娠胚胎损害。②局部穿刺抽吸和（或）注射药物治疗。超声指导下行宫外妊娠孕囊抽吸和（或）药物注射治疗， 该方法很少出现宫内胚胎损害， 且具有较高成功率。③剖腹或腹腔镜下切除病灶术。腹腔镜在HP治疗中具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点。腹腔镜治疗是HP， 尤其是在输卵管间质部、宫角、宫颈及切口等血运丰富部位发生破裂处的首选方法[8， 11， 15， 16]。通过经验丰富的医生开展腹腔镜治疗， 可以确保患者的安全， 是可靠的探查方法和有效的治疗方法， 能避免进一步检查和治疗。
　　3. 3 个性化护理 HP患者治疗后的个性化护理经常未被引起足够的重视。护理工作者应当注意到经ART治疗后发生HP患者的特殊性， 应在整个孕产阶段重视患者的身体、精神、心理需求以及家庭成员的参与和支持。同时， 护理工作者应当努力探寻新的护理模式、新的护理方法以满足特殊患者的护理需求。如闵丽华等[17]的研究中显示， 以家庭为中心的护理服务模式重新定义了患者、家庭以及护理提供者的关系和地位， 三者共同分享信息、通力合作能够满足ART母婴及其家庭的切身需求， 明显提高了生殖中心护理质量。曹红霞[18]的研究中针对辅助生殖治疗患者的护理难点， 对患者给予更多的心理关怀、反复多次的健康教育、充分的知情同意， 从而取得患者的信任， 有效解决患者的心理问题， 有助于构建和谐的医患关系， 杜绝医疗纠纷， 同时得到患者随访配合。本研究中针对患者多次接受生殖相关治疗、并多次尝试怀孕失败、心里负担沉重等状况， 对患者进行了个性化护理和心理关怀， 对改善患者生理和心理状况及促进患者家庭关系和谐等方面都发挥了重要作用。
　　综上所述， 伴随ART技术快速增长带来的HP隐患给孕产妇造成了极大的健康风险， 因此对行ART后妊娠的患者应当保持高度的警惕， 加强移植妊娠后早期超声监测， 做到早期发现、早期诊断， 并进行规范的治疗和个性化的护理， 以减少ART后HP的不良结局。
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　　[收稿日期：2018-07-23]
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