1例急性肾功能衰竭并发下肢深静脉血栓患者的护理

来源:用户上传      作者:

　　摘要：总结了1例急性肾衰竭（ARF）并发下肢深静脉血栓患者的护理，护理要点是预防出血护理;皮肤护理;营养支持;心理护理。患者经过30天的治疗和护理后好转出院。
　　关键词：预防出血护理;皮肤护理;营养支持;心理护理
　　急性肾衰竭需要被关注的并发症有很多，如感染、心力衰竭、尿毒症脑病、DIC[1]，而下肢深静脉血栓导致的张力性水泡是其很罕见的一个并发症。张力性水泡形成原因常见于局部皮肤过度肿胀和受压过久，血液循环障碍[2]。静脉回流受阻，局部静脉瘀血，血管的通透性增大致表皮产生小水疱[2]。临床表现：①轻型：表现为受压皮肤出现单个或多个透明疱疹，皮肤较薄，浸润较浅。若破后有淡黄色液体渗出，疼痛较轻，时有灼痒感。②重型：表现为局部肿胀明显，患肢疼痛难忍，出现大面积的张力性水疱，大的如鸡蛋壳，小的如黄豆粒，周围红晕，表面透明饱满，破溃后有大量黄色液体渗出。浸润深者有血性液，甚至表面坏死，疼痛较重[3]。出现张力性水泡若不及时处理，水泡破裂后很容易引起感染。若单纯抽出水泡液体，则复发率很高。我院肾内科8月20日收治一位急性肾衰竭并发下肢张力性水泡的病人，重型张力性水泡在我科少见，护理难度较大，经过精心护理，患者张力性水泡好转出院，现将护理体会汇报如下：
　　1临床资料
　　患者，女，62岁，048133，因“中下腹疼痛伴少尿、纳差四天”于2017年8月20日16时34分由江滨医院ICU转入我院肾内科治疗。入院护理评估：体温37.6℃，血压180/80mmHg，心率96次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，神志清楚，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左下肢明显肿胀，膝上15cm周径比右侧大4cm，膝下10cm周径比右侧大3cm。自踝关节至膝关节上10cm出现大量水泡及皮肤溃烂，无异味，给予定期换药，足背动脉搏动明显，左下肢活动受限，Homans征阳性。血管彩超示：左侧径后静脉血栓形成。患者入院时尿量30ml/d。实验室检查：白细胞：21.7*109/L，白蛋白22.7g/L，血红蛋白80g/L，肌酐378umol/L，尿素氮14.5 umol/L，谷丙转氨酶299U/L，谷草转氨酶484U/L。遵医嘱予万古霉素、泰能抗感染，低分子肝素钠、华法令抗凝，保肝护胃，输血浆、白蛋白对症支持治疗，予保留导尿、右颈内静脉置管及CRRT治疗，共进行10次CRRT，尿量逐渐增多，8月30日尿量2300ml，肌酐104umol/L，尿素氮7.4 umol/L，医嘱予停止CRRT。患者恢复良好，于9月20日出院，出院时尿量约1000ml/d，各项化验指标正常或较入院时明显改善。
　　2护理
　　2.1预防出血护理2.1.1使用抗凝剂的护理  患者肝功能异常，以及血液透析中肝素的应用，抗凝治疗后的出血发生率会明显增高[4]。积极采取干预护理措施，预防出血的发生：在患者床头放置“抗凝高风险监护”标识牌，密切监测生命体征。科室制定抗凝剂皮下注射记录单，
　　内容包括：患者姓名、科室、年龄、住院号、诊断，皮下注射抗凝剂药物名称、注射时间、部位及剂量，是否使用其它口服抗凝剂、抗血小板药物，以及注射者签名，夹在病人床尾，规范抗凝剂使用流程，通过该表提醒下一班护士密切观察患者皮肤粘膜、静脉穿刺处、大便颜色等，及时发现出血并发症，以便及时采取针对性措施，增加患者用药安全性。关注患者的凝血指标，口服华法林期间保持国际标准化比值（INR）在2.0～2.5，当凝血酶原时间超过正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出现出血症状，立即停药[5];每4h观察1次患者下肢皮肤温度、颜色变化及足背动脉搏动情况。每8h测量并记录双下肢周长1次，以判断血栓变化。比较双下肢周径时减去敷料的厚度（敷料的厚度=包扎时腿围周径差-未包扎时腿围周径差）;指导患者避免进食卷心菜、菠菜、白菜等[5]。9月8日患肢肿胀减退，无疼痛，彩超显示：左侧径后静脉再通无返流，双下肢周长恢复一致，未发生出血并发症，各项凝血指标均波动在理想范围内。
　　2.1.2预防穿刺点出血护理  本患者右颈内静脉置管后穿刺点少量渗血，用一次性无菌治疗巾包裹小沙袋置于无菌敷料上压迫止血，一小时后渗血停止，更换敷料时静脉穿刺点用一大小适宜的脱脂棉球压迫，预防再次出血，每两天更换一次，每班做好交接班，局部使用丝巾加以美化和固定;外周留置针透明敷贴外用3M自粘弹力绷带加固一圈，中间剪一1cm×1.5cm大小的棱形小孔，粘贴时小孔对对准留置针穿刺点，便于观察，管道留置期间未再发生穿刺点处渗血;为避免反复穿刺导致皮下瘀斑或出血，与血透护士做好沟通，CRRT期间，在血液滤过管路输入管距离动脉端红色接口10cm处采集血样，这样既不会影响滤器的正常使用，又避免了频繁采血给患者带来的生理和心理痛苦[6]。该患者应用肝素抗凝，活化部分凝血活酶时间（APTT）不宜从血液滤过管路中采集化验，需从外周静脉采血，采血后延长压迫时间至10min。
　　2.2皮肤护理
　　2.2.1水泡护理  伤口局部评估：患者左下肢高度肿胀，左下肢踝关节至膝关节上10cm大约有水泡30多个。大的水泡直径在5×5cm，小的水泡如黄豆粒大小。未破溃的水泡充盈，呈血清性，已破溃的水泡创缘不规则，创面有萎缩及坏死的表皮，创面呈暗红色，大量渗液，疼痛明显。立即请压疮小组会诊后，8月20日第一次伤口处理情况：大于等于5mm的水泡，使用0.05%碘伏消毒后，用无菌注射器基底部抽吸泡液，并用无菌棉签向穿刺处轻压水泡，挤去水泡内的液体，保持水疱壁的完整，让疱壁贴于皮肤，以预防感染，外用无粘边的泡沫敷料吸收渗液，泡沫敷料具有快速而强大的渗出液吸收功能，可减少伤口的浸渍，通透性低，使創面保持湿润[7]。无粘边可以避免更换敷料时引起医用粘胶性损伤，再用无菌纱布、绷带包裹，避免加压包扎，防止栓子脱落。对于直径小于5mm的水泡，未予特殊处理，皮肤自行吸收。为减少皮肤与床单、被套的接触，减轻疼痛，同时预防污染与粘连，用固定带将下肢抬高，内垫软毛巾并与制动，悬挂于支撑架上，角度30°，每隔两小时解开约束带十五分钟，观察局部皮肤情况，在床单上放置一个自制的拱形支架，将被套覆盖上面。8月21日第二次伤口处理情况：患肢仍高度肿胀，疼痛明显，渗液较前稍有好转，继续使用泡沫敷料吸收渗液。 　　2.2.2感染创面护理  急性肾衰期患者，由于免疫功能下降，加之张力性水泡致皮肤破损。8月30日第六次伤口处理情况：患肢仍高度肿胀，创面出现大量黄色分泌物，有异味，用0.9%氯化钠溶液彻底冲洗伤口，用无菌棉签应用十点取材法走“之”形涂抹，时间30s，挤出组织内部的渗液。患肢分泌物及痰培养均提示醋酸钙不动杆菌，白色假丝酵母菌感染，多重耐药，遵医嘱予调整抗生素治疗。相关研究指出，银离子敷料能有效清除伤口感染，特别是对耐药菌的感染清除效果显著[8]。患者伤口处用0.9%氯化钠溶液清洗后，使用银离子泡沫敷料，抗菌，吸收渗液，外用无菌纱布、绷带包裹。9月2日第七次伤口处理情况：患肢肿胀减轻，皮肤张力下降，疼痛减轻，伤口局部干燥，无异味。更换敷料时，使用无菌生理盐水对发生粘连的地方进行湿润，等自然脱落。后改用银离子油纱换药，保持创面湿润平衡。9月8日伤口全部愈合，因皮肤菲薄、娇嫩，予以纯棉衣服保护，防止衣服接头粗糙摩擦，引起不适。
　　2.3营养支持的护理
　　2.3.1急性肾衰少尿期  此期患者应保证摄入足够的热量，改善营养不良，纠正负氮平衡，给予患者三升袋包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，治疗过程中严格执行无菌操作，保证24h内匀速滴入。患者适应后，逐日提前1h-2h，习慣后在12h输完。在少尿期间，严格限制水分和含钾食物的摄入，“量出为入”。遵医嘱给予重组人促红素10000U皮下注射，1次/周。为保证药效，避开CRRT时间。调整输液顺序，输注白蛋白时，先输注三升袋。
　　2.3.2急性肾衰多尿期  住院第十一日，患者急性肾衰竭进入多尿期，尿量在2000ml/d左右，电解质示：患者血钾、血钠在正常值低限，为预防低钾、低钠血症的发生，指导患者早餐加杯淡盐水，每天加一杯橙子和香蕉榨成的果汁，关注患者血液生化结果。此期，患者未出现低钾、低钠血症。
　　2.3.3急性肾衰竭恢复期  住院第二十日，患者急性肾衰竭进入恢复期，此期为患者增加蛋白质的摄入，加快体内修复过程，以优质蛋白为主，早餐为鸡蛋、牛奶、一个馒头，午餐和晚餐增加瘦肉和鱼肉的摄入。出院前，患者血红蛋白103g/L，白蛋白31g/L。
　　2.4重视人文关怀和心理支持  患者经济条件较差，病程长，心理压力巨大，对预后及治疗过程非常担心，缺乏信心。一直在说：“我这病要花多少钱啊，我看不起，也看不好了，我要回家”。医护人员及时将好转的化验指标告知患者及家属，并且耐心向患者及家属讲解新型敷料的特点及作用，鼓励其配合治疗，使之处于接受治疗的最佳状态，每次换药请家属观看，让其感受伤口愈合的进展。护理她的床位护士相对固定，增加其信任感，同时固定床位护士能熟悉伤口换药流程，从而减轻焦虑、恐惧心理。告知患者已向医院申请了困难补助，减轻其经济负担，并且避开患者交代费用，尽量避免患者知道真实情况。录制患者孙女的视频给其观看，告诉患者家里还有一个可爱的孙女在等着她，给患者情感支持，使之树立战胜疾病的信心。
　　3小结
　　3.1本病起病急、发展快、病情危重，在急性肾衰竭少尿期及时给予CRRT，可明显改善患者肾功能，此患者合并重型张力性水泡，水泡面积大，营养状况较差，尤其应注意患肢的护理，应预防性的使用银离子敷料，以减少感染发生率。同时做好患者的心理护理，因长时间的焦虑、恐惧心理，会使机体免疫功能受损，从而间接地影响伤口愈合。
　　3.2在使用达肝素皮下注射时，我们制定了抗凝剂皮下注射记录单，每次注射时进行评估，规范了抗凝剂使用流程，增加患者用药安全性，提高了护理质量。
　　参考文献：
　　[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[J].北京：人民卫生出版社，2012：411
　　[2]冯睿，王健伟，高菲，等.膝关节置换术后广泛性张力性水疱患者的护理体会[J].昆明医科大学学报，2014，35（3）：176-177.
　　[3]蔡丽月，张力性水疱的护理[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2015，No.19619：168.
　　[4]杨柳，许雅静，叶严丽，金璇.集束化护理方案在CRRT风险控制中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，v.22;No.38008：89-90.
　　[5]沈鸣雁，陈亚红，鲍春香.1例肾病综合征合并腹主动脉栓塞的护理[J].中华护理杂志，2014，v.4912：1521-1523.
　　[6]潘夏蓁，林碎钗，屈敏吉，等.连续性血液净化治疗中管路采血对检验结果的影响[J].中华护理杂志，2013，48（11）：1107-1108.
　　[7]黄蕾，刘立宝，胡爱玲.泡沫敷料预防高危风险患者压疮的Meta分析[J].护理学杂志，2014，v.2912：75-78.
　　[8]郭春兰，屈红玲，付向阳.银离子藻酸盐抗菌敷料治疗Ⅲ级糖尿病足伤口的效果观察[J].护理学报，2014，21（19）：61-64.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14829445.htm