逆向切除联合羊膜移植+角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床观察

来源:用户上传      作者: 黎燕英 吴 艺 戎志銮

　　【摘要】目的:探讨逆向切除联合羊膜移植+角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床效果和可行性。方法:选取76例82眼翼状胬肉患者,显微镜下行翼状胬肉逆向切除联合羊膜移植+角膜缘干细胞移植术,观察术后角膜愈合情况,羊膜移植片存活、胬肉复发率等指标。结果:76例82眼复发4眼,复发率为4.8%,术后不适症状轻,持续时间短,角膜创面修复时间短。结论 逆向切除联合羊膜移植+角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉复发率低,角膜创面修复快,有效阻止异常组织及新生血管长入角膜,是一种较理想的术式。
　　【关键词】逆向切除;羊膜;角膜缘干细胞;移植;翼状胬肉
　　【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0043-02
　　Clinical observation of fresh amniotic membrane transplantation combined with auto-corneal limbus stem cell transplantation in the treatment of improved pteryglum surgery
　　Li Yanying Wu Yi Rong ZhiLuan
　　【Abstract】Objective:Aim To investigate the clinical effet and feasibility of fresh amniotic membrane transplantation combined with outo-corneal limbus stem celltransplantation in the treatment of improvedpteryglum surgery. Methods:Seventy six pterygium cases (82 eyes) underwent improvedpterygium excision operation, the eyes were given fresh amniotic membrane transplantation combined with outo-corneal limbus stem cell transplantation. Results:All the cases were followed up for 6~18 monthes. The ptergium recurrence appeared in four eyes, and the recurrence rate was 4.8%. Pterygium excision causedless discomfort, took less time and helped wound surface to heal quickly. Conclusion:These findings suggest that in the plergium inproved surgey fresh amniotic membrane transplantation combined with outo-corneal limbus stem celltransplantation can significantiy decrease the recurrencerate of pterygium, and wound surfaceheal quickly, and it can stop the abnormal tissue and new vessels growing into the cornea. So we think it is an effecfive method.
　　【Key words】Pterygium;Transplantation;Auto-corneal limbus stem cell;Fresh amniotic membrane;Improved surgery
　　
　　翼状胬肉是眼科的常见病、多发病,轻者影响外观,重者引起角膜性散光、角膜变性,遮盖瞳孔等致视力下降。其确切病因不明确,治疗以手术为主。传统的手术方法复发率30%～50%[1],甚至有资料报导可高达69%[2]。为降低翼状胬肉术后复发,在单纯切除胬肉的基础上,联合结膜瓣转移、羊膜移植,带角膜缘干细胞移植,联合应用丝裂霉素等改良术式,均有效降低了翼状胬肉术后复发率。2005年1月～2008年1月我们采用逆向切除胬肉联合羊膜移植+角膜缘干细胞移植术,明显降低了术后复发率。现报告如下:
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料:选取我院自2005年1月～2008年1月的较大翼状胬肉患者76例82眼。其中男性45例(51眼),女性31例(31眼);单眼70例(70眼),双眼6例(12眼);年龄25~70岁,平均36岁。翼状胬肉均为初发, 46眼侵入角膜缘内3～5mm,部分遮盖瞳孔。
　　1.2 新鲜羊膜制备及保存:羊膜取产前已排除肿瘤、传染病、性病及其它慢性疾病的健康产妇剖宫产后的胎盘。无菌操作下,胎盘用生理盐水冲洗干净,庆大霉素8万u/100ml生理盐水浸泡胎盘30min,钝性剥离羊膜,将羊膜上皮面朝上平铺于无菌手术贴纸上,剪成20×30mm,放入无菌100%甘油瓶中4°C保存备用,保存时间不超过30d,使用时生理盐水冲去甘油,浸入4mg/ml庆大霉素生理盐水中复水30min备用。
　　1.3 手术方法:所有手术均在显微镜下完成。
　　1.3.1 逆向切除翼状胬肉:0.5%爱尔凯因眼液表面麻醉,2%利多卡因于胬肉表面球结膜下浸润麻醉。沿胬肉上、下缘剪开球结膜约3mm,平行角膜缘于胬肉颈部剪开球结膜,紧贴绷紧的球结膜向两侧钝性分离结膜与胬肉组织,达胬肉尾部,紧贴巩膜面钝性分离内容组织,注意避免损伤内直肌,用有齿镊夹持胬肉颈部向胬肉头端方向钝性分离、撕除,见胬肉连同角膜上皮完整玻璃,角膜呈一光滑面。自胬肉尾部剪除,角膜面及巩膜面残留胬肉组织圆刀片刮除,烧灼止血。
　　1.3.2 羊膜移植联合角膜缘干细胞移植术:取一保存的新鲜羊膜,在4mg/ml庆大霉素生理盐水中复水15min,根据巩膜暴露面积剪取适当大小的新鲜羊膜植片,上皮面朝上覆盖于暴露区,用10-0尼龙缝线缝合羊膜和结膜并固定在浅层巩膜上。在同眼颞上或颞下方取适当大小,约3×5mm的健康角膜缘上皮组织,含1mm透明角膜,制作角膜缘干细胞移植片,植片应剔除结膜下筋膜组织,取片区无需处理。降移植片上皮面朝上,角膜缘一边朝向病变角膜缘区,并以10-0尼龙缝线固定两端于浅层巩膜缘区。手术中应当将移植片下积气、积液、积血尽量清除干净,植片与植床贴覆良好,尽量减少植片的张力。
　　1.4 术后处理:术后结膜下注射轻度霉素2万u+地塞米松2.5mg,四环素眼膏涂于结膜囊内,贝复舒眼液、典必殊眼液每日4～6次点眼。术后3wk后拆线,随访观察6～18月。
　　1.5 疗效观察:术后每天裂隙灯观察结膜、角膜创面,羊膜及角膜缘干细胞植片生长,有无感染。按文献[3]标准:1)痊愈:结膜光滑,无新生血管及局部增生,角膜创面愈合、表面光滑,无新生血管;2)复发:结膜充血、局部增生变厚,角膜创面有新生血管及变性纤维组织侵入。

　　2 结果
　　76例82眼,随访6～18月,仅有4例复发,复发率为4.8%,35眼视力<0.3 者提高到0.4~0.8,有不同程度视力提高。术后患者一周内均有轻度畏光流泪等刺激症状,3～4d角膜上皮完全愈合,1周后移植片水肿消失,羊膜移植片未见排斥反应,2周左右见羊膜部分融合吸收,角膜缘干细胞植片于2周后逐渐与巩膜组织生长在一起,表面光滑。
　　3 讨论
　　翼状胬肉的发病机制尚不清楚,多数学者认为与眼部长期受紫外线照射,受风沙、烟尘、热、花粉等过度刺激等有关。光毒性及化学性因素导致角膜缘干细胞受损,干细胞功能障碍及数目减少,角膜结膜屏障破坏,结膜上皮及转化的成纤维细胞过度增生而发病。另有文献报道,翼状胬肉受上述理化因素可导致球结膜的蛋白变性及细胞因子的分泌异常[4],致成纤维细胞的异常增生及过度表达。因此,尽快加速角膜面愈合,重建角膜干细胞受损区的角膜表面和角膜缘屏障,阻止成纤维细胞的转化及过度表达,可大大减少翼状胬肉的复发率。
　　本组病例采用逆向切除翼状胬肉,用有齿镊夹持胬肉,钝性分离逆向剥离胬肉头端,使胬肉与角膜上皮面完整剥离,残留胬肉组织少,减少角膜剖切分离时间,避免常规角膜浅基质层剖切导致角膜创面过深,形成深浅不一的角膜面,影响术后角膜面愈合,大大缩短手术时间,减少对周围组织的过度骚扰。保留一完整光滑的角膜面,可使角膜无角膜小卷形成,无泪液和泪液潴留,减少刺激,加快上皮再生,并使血管生长因子减少到最小程度[5]。对基层医院角膜剖切深度把握不好的初级医师来说,此法不失为一种值得推广的手术方式。
　　羊膜应用于眼表疾病的治疗,早在1995年就有报导[6]。羊膜是人体最厚的基底组织,无抗原性,含有多种活性成分,具有抗炎、抗纤维化、抗新生血管的作用,能促进上皮增生和分化作用。因此,羊膜移植使翼状胬肉术后复发率明显降低,本组病例未发现排斥反应,复发率仅为4.8%。且羊膜取材方便,保存方法简单,特别是对于较大或双眼胬肉患者,不便取自体结膜瓣者,更适合用羊膜代替结膜瓣。
　　角膜缘干细胞较多分布于人上、下方角膜缘,且增生率最活跃[7]。翼状胬肉切除后,角膜缘干细胞缺乏,将自体上方或下方的角膜缘干细胞缝合于创面,可加快角膜上皮再生,更能有效阻止异常组织和新生血管侵入角膜内,形成一栅栏和角膜缘屏障,防止胬肉复发。取自体角膜缘干细胞方便宜行,且不发生排斥,接近于生理状态。
　　综上所述,逆向切除翼状胬肉,手术方法简单,可缩短手术时间,角膜创面平整,减轻反应;羊膜移植取材、保存方便,特别是取自体结膜瓣困难者更是解决了问题;联合角膜缘干细胞移植,使创面接近于生理状态,形成一栅栏及屏障。本术式明显降低了翼状胬肉术后复发率,值得推广。
　　参考文献
　　[1] 严密.眼科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1996:69
　　[2] 王雨生..翼状胬肉的治疗及其并发症.国外医学眼科学分册.1994,18(2):116-121
　　[3] 奚翠萍,杨敏,蔡小军.复发翼状胬肉显微切除联合羊膜及自体角膜缘移植临床分析[J]. 中国实用眼科杂志,2007,25(11):1211-1213
　　[4] Coroneo MT. Pterygium as an early indictor of ultraviolet in so lation:a hypotheis[J]. Br J Ophthalmol,1993,77:734-739
　　[5] 邵杰,刁路明.自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C、逆行性翼状胬肉切除术的疗效观察[J]. 中国老年保健医学,2009,7(1):67-69
　　[6] Kim JC, Tseng SC. The effects on inhibition of corneal neovascalarization after human. amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas [J]. Korean J Opathalmol, 1995,9(1):32-36
　　[7] 石春和,谈祥玲,陈新宇,贡亦清.角膜缘干细胞和结膜移植治疗翼状胬肉[J].江苏医药杂志,2001,27(3):207-208

转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-557838.htm