宫外孕治疗新进展

来源:用户上传      作者: 赵建环

　　【摘要】宫外孕又称异位妊娠。就是指孕卵不在子宫内而在其他地方种植发育的异常情况。孕卵种植的部位可以在输卵管、卵巢或腹腔等处,所以,有的人按照妊娠的不同部位,称之输卵管妊娠、卵巢妊娠或腹腔妊娠。然而;一般异位妊娠,发生在输卵管内为最常见,约占宫外孕患者98%左右。宫外孕,多发生于生育年龄的青壮年妇女。本病来势凶猛,因腹腔内大量急性出血而致休克。若不及时处理,有可能发生生命危险。现就宫外孕的治疗方法综述如下。
　　【关键词】宫外孕;治疗方法;进展
　　【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0142-02
　　
　　随着科学技术的进步,并不是所有的宫外孕 都需要开腹手术,是否手术依病情而定。另外,近年来开展的腹腔镜诊断和治疗,对于一部分患者可替代开腹术。至于病情较轻,腹痛轻或不明显的,还可通过药物杀死胚胎,不仅免除了手术创伤,保留了患侧输卵管,还可治疗并存的炎症和粘连,从而恢复输卵管功能。当然这一切都要根据具体情况由医生处理。对有生育要求的年轻妇女,在输卵管破裂前,可行保守性手术,以保留输卵管及其功能。如下综述宫外孕的具体治疗方法。
　　1 宫外孕的保守治疗
　　1.1 异位妊娠的保守治疗愈来愈受到临床医生的关注。米非司酮治疗异位妊娠是一种有效、安全、方便的药物,且便于门诊应用。在异位妊娠能够得到早期诊断的前提下,其应用前景广阔。有可能作为异位妊娠保守治疗的首选药物。
　　1.2 宫外孕保守治疗指征:①输卵管妊娠包块直径<3cm;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③无明显内出血;④血HCG<2000U/L。治疗一般采用全身用药,亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭(MTX),治疗机理是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。常用剂量为0.4mg/kg.d,肌注,5日为一疗程。应用化学药物治疗,未必每例均获成功,故应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护,并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14日,HCG下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者为显效。局部用药可采用在B型超声引导下穿刺将药物直接注入输卵管的妊娠囊内,也可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊,吸出部分囊液后,将药注人其中,目前常用药物仍为MTX。
　　 化疗一般采用全身用药,亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭(MTX),治疗机理是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。常用剂量为0.4mg/kg.d,肌注,5日为一疗程。应用化学药物治疗,未必每例均获成功。
　　2 宫外孕的手术治疗
　　2.1 宫外孕的处理,对于破裂的宫外孕患者均主张迅速手术治疗。手术治疗者应积极、迅速输液、补血,给氧抢救休克,同时进行手术止血,挽救病人生命。
　　2.2 手术治疗指征:(1)发生大量内出血,休克严重者,不必等待休克好转,应迅速进行手术抢救。(2)非手术治疗中,妊娠试验持续阳性,孕卵所在之处包块增大,考虑孕卵继续存活者,高度疑有间质部、双角子宫或畸形子宫妊娠之可能者。(3)腹腔妊娠。(4)胎囊破裂血肿形成并感染。(5)合并有完全性机械性肠梗阻者。(6)输卵管妊娠未破或未流产;高度疑为间质部妊娠者,以剖腹探查为宜。(7)经阴道后穹窿切开放血,继以中药治疗,可缩短陈旧性宫外孕盆腔血肿的治疗过程。
　　2.3 宫外孕的手术治疗方法:(1)输卵管切除术:对于流产型或破裂型输卵管妊娠,输卵管切除可及时止血,挽救生命,在已有子女不再准备生育的妇女,可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女,如果输卵管病灶太大,破口太长,损及输卵管系膜及血管或生命指征处于严重状态时应作输卵管切除。(2)腹腔镜手术:腹腔镜保守性手术创伤小,恢复快,术中出血少,住院时间短,对于适合保守性治疗,有迫切生育要求的患者,医生应建议其采用腹腔镜手术治疗。 (3)保守性手术:保守性手术原则上是去除宫外妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件。
　　4 腹腔镜治疗宫外孕的方法
　　3.1 输卵管切开(取胚)术:适用于需要保留生育能力,且病灶尚未破裂或破裂较轻的输卵管壶腹部或峡部妊娠的患者。方法:在输卵管的游离缘病灶近端表面的无血管区纵行切开1 cm,用5 mm抓钳将妊娠组织和血块取出,注意不要钳夹输卵管黏膜,以免引起出血,亦可采用水分离法先将绒毛和血块与输卵管管壁分离,然后取出,用生理盐水反复冲洗,确保无绒毛组织残留。如切口有活动性出血,给予电凝止血,一般不需缝合。如妊娠位于伞部或近伞部的壶腹部,可将伞部切开,取出妊娠组织和血块。
　　3.2 输卵管部分切除术:适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠破坏较重,而患者自愿保留其功能者。方法:电凝妊娠部位两侧后剪断,然后电凝并剪断其系膜。将来需要时可行输卵管吻合术。
　　3.3 输卵管切除术:适用于不需保留生育功能,患侧输卵管破坏严重而对侧正常,同侧输卵管有过妊娠或造口术史,以及保守性手术失败的患者。方法:腹部常规三点穿刺置镜和手术器械,提起输卵管伞端,电凝输卵管系膜并切断,靠近子宫角部电凝切断输卵管峡部。亦可用三套圈法切除患侧输卵管,标本自10 mm套管取出。
　　3.4 腹腔镜下局部注射氨甲喋呤(MTX):其适应证与全身用药相同。方法:在病变对侧下腹部用5 mm套管针做第二穿刺孔,用无损伤抓钳提起输卵管,用7号长注射针头经腹壁最近患侧输卵管处穿刺进腹腔,将20 mg~40 mg MTX稀释于5 ml生理盐水中,分别注入妊娠包块内、两端或近输卵管系膜处。术后监测血清人绒毛膜促性腺激素(βHCG)水平和包块大小变化。据报道,局部用药比全身用药剂量小,效果相同,成功率为85%左右,血清βHCG降为正常的时间为20 d~40 d,宫外孕包块吸收的时间为23 d~35 d。
　　2.5 间质部妊娠的处理:对于较小的间质部妊娠,可行输卵管切开取胚术。方法:在子宫角周围肌层注射血管收缩剂,然后用针状电极纵行切开患部宫角肌层达间质部管腔,清除妊娠组织,创面电凝止血,不必缝合。如妊娠月份较大,则以子宫角楔形切除术为宜,创面间断缝合止血。如出血较多,止血困难,应及时采取开腹手术。
　　2.6 休克型宫外孕的处理:对于伴有低血容量性休克的宫外孕,由于患者血流动力学不稳定,一般认为是腹腔镜手术的禁忌证,但近年有人尝试通过腹腔镜治疗,取得了良好效果。注意事项:手术应在严密心肺监护下进行;尽可能缩短手术时间。腹腔镜进入腹腔后,迅速吸净腹腔内积血,找到出血部位,夹住后施行手术;手术方式根据患者要求和局部条件进行选择,以行输卵管切除为宜;有条件者可收集腹腔血进行自体输血,尽量避免或减少异体输血。
　　2.7 卵巢妊娠和腹腔妊娠的处理:卵巢妊娠和腹腔妊娠很难在术前明确诊断,多在考虑为宫外孕的手术探查中发现。对于卵巢妊娠,可在腹腔镜下注射MTX,行卵巢楔形切除术或妊娠组织清除术等。对于腹腔妊娠,应仔细探查确定妊娠部位,清除妊娠组织并严格止血。注意勿伤及腹腔脏器和血管,以防严重并发症的发生。
　　3 COR显微宫腹腔镜治手术疗宫外孕
　　以往受条件限制,宫外孕的治疗一直沿用开腹行患侧输卵管切除术的方法,这种方法不仅给患者的生殖与内分泌功能带来相当大的影响,还不能保留生育能力。随着微创科技宫腹腔镜问世和迅猛发展,对需要生育的患者,微创腹腔镜技术是最佳选择。

　　COR显微宫、腹腔镜联查同治技术是一项宫外孕诊疗新技术。宫腹腔镜手术是在密闭的腹腔内,医师直视监视屏幕进行手术操作。其与传统手术的不同点在于:腹腔不被切开,是借助于摄像系统,手术视野的暴露比传统手术充分;手术部位以外的地方不会受到不必要的操作干扰;切开、结扎、止血主要依赖于电凝外科及超声刀来完成;盆腔、腹腔内环境受到的干扰少等。一般来讲,宫外孕中手术后3-5天后即可拆线出院,且疤痕很小。
　　适用人群:适用于所有人群
　　如果觉得自己已经怀孕了,要及早到正规的医院去检查,B超能够鉴别是正常怀孕还是宫外孕。“自测小便试纸阳性”后以为妊娠而不去医院确诊,即使对正常怀孕也很不利,宫外孕就更危险了。因此千万别大意了,以免延误治疗。
　　
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