城镇医保改革所出现的利弊及对策
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作者: 王俊峰 王丽娟
【摘要】医保改革，即我国的社会医疗制度的改革，是指从以“免费医疗”为主要特征的传统社会医疗保险制度转向建立起与社会主义市场经济体制相适应，医保费用由国家、企业、个人三方合理负担。
本文对城镇医保制度改革消极、负面效应进行剖析，并提出改进意见。
【关键词】医保；利弊；公正
一、当前城镇医保改革的意义
（1）当前城镇医保改革将为我国医疗卫生事业奠定良好的制度基础。1997年的《关于卫生改革和发展的决定》指出：医保改革要“建立对医患双方的制约机制，积极探索科学合理的支付方式，有效地控制医药费用不合理增长。”为此，两个《决定》确立了建立基本医疗保险基金、实行财政专户管理的改革措施。这些改革措施将医疗保障由单位举办改成社会统筹，由企业行为转变为社会强制行为，无疑更符合举社会之力抵御医疗风险的保险本意，也能够更好地遏制医疗消耗，为我国的医疗卫生事业奠定了良好的制度基础。（2）当前城镇医保改革将促进患者形成自主、负责的责任心。城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的基金管理模式。个人帐户的费用来自个人缴纳的基本医疗保险费和部分单位缴纳的医疗保险费。这些费用用于门、急诊就医和定点药店配药。帐户金额可以逐年结转和继承。采取社会支付和个人承担相结合的办法。这都有助于遏制患者浪费医疗费的动机。（3）当前城镇医保改革将推动我国医疗卫生走向平等、公正。与公费医疗制度的“高水平，低覆盖”特点相反，当前城镇医保改革要求在城镇中根据国情以“低水平、广覆盖”为宗旨，无论是国有、民营还是外资职工，都应保尽保，全部享受到基本的医疗保障。
二、当前城镇医保改革中还存在的几个问题及其建议
（1）政府支付责任不明确的问题及对策。政府在医患间的经济支付关系上是否应该承担责任、承担怎样的责任是医保制度需要考虑的重要问题。1997年中共中央、国务院颁发的《关于卫生改革与发展的决定》也指出：“保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理担。”1998年国务院颁发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》都确立了国家、单位和个人共同承担医疗费用的原则。本人以为，两个《决定》所确立的支付责任主要包括两个方面。一是政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分基本医疗服务费用的义务。在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。二是当出现诸如SARS之类的严重传染病流行、重大自然灾害或突发性事件时，政府应承担起支付必要医疗费用的责任。在全国防治SARS过程中，也出现了如何分担巨额医疗费用的问题。现实要求城镇医保制度对此作出明确的回答。今后，城镇医保制度的完善应将此纳入考虑范围，并就资金的来源和保证问题作出规定，以避免出现法规空白。（2）对院方的约束力小问题及对策。控制医疗费用过快增长是医保改革的一个直接目的。但众所周知，院方的过度服务是导致医疗费用高企的直接原因。这种过度服务表现在医生给患者乱开不必要的药、做各种不必需的检查，甚至医患合谋。而当前新的医保制度对于这方面的抑制效果并不明显。但在现阶段，这种自主带来的压力仍然是很有限的。约束医生和院方的行为仅靠这种自主压力是不够的，它需要更深入的改革来推动。（3）参保人员负担过重的问题及对策。新的医保方案使医保资金获得了稳定的筹资渠道，对医保体制的稳定和医患关系的和谐起到了积极的作用。但几年的运作表明，现行的医保方案容易造成参保人员负担过重的问题。造成这个问题的原因是多方面的，包括医药价格的居高不下，院方过度服务，筹资和分担比例不合理等。现在，许多城市已经开始在遵循中央《决定》的前提下，根据自身具体情况对医保基金的筹资和分担比例作出调整，并大力发展各种补充或互助医疗保险。但我们认为这种规定是不够的。为了给医保基金提供稳定的资金，主管部门应考虑建立一个专门的独立测算机构。其组成人员应是专业人士。该专业机构负责根据以往的医保统计资料、职工人群疾病谱的变化、职工收入水平、物价水平等因素综合测定筹资和分担比例的调整幅度。必要时，医保方案可以考虑建立听证会制度，吸收普通参保人员的意见，同时也可以实行单病种定额结算，据统计将传统的服务项目结算转变成单病种定额结算，可以将医疗成本降低六个百分点。这样做既可以保证比例调整的科学性又可以减少一些参保人员的抵触情绪，有利于我国医疗卫生事业的健康发展。
参考文献
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