腮腺原发性恶性黑色素瘤临床病理观察

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　　【摘要】 目的观察原发性恶性黑色素瘤的病理形态。方法 标本采用组织病理学和免疫组化(S-100、HMB-45、Male-A)进行观察。结果 肿瘤组织位于腮腺一侧,瘤组织呈推挤性边缘浸润至腮腺组织中,瘤细胞分布弥散,有窦样血管及少许纤维间质分隔,瘤细胞有异型性,核异型明显,边缘区个别肿瘤细胞细胞质内及肿瘤间质内有棕黄褐色素颗粒。免疫组化:瘤细胞S-100、HMB-45及Male-A强阳性; NSE、Vimentin弱阳性;LCA、CD15、CD30、Cytokeratin、EMA、Desmin、SMA、PLAP、Synapsin及Chromogranin A均为阴性。结论 腮腺原发性恶性黑色素瘤极为罕见,组织起源尚有争议,可能起源腮腺导管甚或腺泡中DOPA阳性细胞。
　　【关键词】 腮腺;黑色素瘤;临床病理
　　
　　Clinical pathology observe of primary m alignant melanoma of parotid gland
　　LIN Yu-jing, KONG Mei, WANGXiao-hong,et al.
　　Department of Pathology,The fifth affiliated hospital of Sun Yat-Sen University,Guangdong,Zhuhai 519000,China
　　【Abstract】 Objective To observe the clinical pathology form of primary m alignant melanoma.Methods Specimens were observed by histopathology and immunohistopathologic (S-100,HMB-45,Male-A).Results Tumor is
　　located on the side,and infiltration of radiofrequent pushed its way to the edge of the Parotid gland tissue.the distribution of dispersoids tumor cells,there were sinusal-like vessel and a little fiber interstitialoma separated,tumor cells have multiformity,nuclear heterotype obvious,fringe cytoplasmic individual tumor cells and the tumor interstitialoma capsulelike brown yellow-brown pigment particles.Immunohistochemistry:The tumor cells were positive for S-100,HMB-45 and Amale-A,weak positive for NSE,Vimentin,but negative for LCA,CD15,CD30,Cytokeratin,EMA,Desmin,SMA,PLAP,Synapsin andChromogranin A.Conclusion Primary m alignant melanoma of the Parotid gland is extremely rare,its histogenesis was disputed,may be the origin of the parotid duct or even DOPA-positive cells in aciner.
　　【Key words】 Parotid gland;M alignant melanoma;Clinical pathology
　　
　　恶性黑色素瘤(m alignama melanoma,简称恶黑,MM)占全身恶性肿瘤15%,20%的MM来源于头颈部。MM很少侵犯腮腺,原发于腮腺的MM非常罕见,近年国内文献仅有报道的腮腺原发MM<20%。笔者报道1例腮腺原发性MM,并进行光镜及免疫组化研究。临床上通过彩色超声、CT及MRT等进行全身检查排除了原发于皮肤及其他脏器的肿瘤转移所致,同时也末见肿瘤其他部位转移。
　　
　　1 材料与方法
　　1.1 临床资料 患者女,43岁 。1个多月前发现左面部出现“核桃”大小肿物,无疼痛,无消长史。曾行抗炎治疗,大小无明显变化。查体:颜面部左右不对称,左腮腺区稍肿胀,可扪及3.0 cm×2.0 cm大小的肿物,质中,无压痛,界清,无粘连,皮肤无红肿破溃,皮温皮色均正常。颈部淋巴结无肿大。颌面部CT平扫+增强+三维重建意见:左侧腮腺上极占位性病变,考虑为混合瘤。临床给予手术切除。
　　1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定,石蜡包埋,常规切片,HE染色。免疫组化抗体选用S-100、HMB-45、Male-A、NSE、Vimentin、CA、Cytokeratin、EMA、SMA、CD15、CD30、Desmin、PLAP、Synapsin、hromogranin A,均为福州迈新生物技术开发有限公司产品,采用SP法,DAB显色。
　　2 结果
　　2.1 病理检查 送检(左侧)腮腺及肿物组织4 cm×3.5 cm×2 cm,一侧见结节状肿物,直径2 cm,质脆,边界清,但未见明显包膜。镜下见瘤细胞分布弥散,有窦样血管及少许纤维间质分隔,细胞界线清楚,瘤细胞大小不一,胞浆丰富、嗜酸性,核异型明显,核形态多样,有圆形、肾形、椭圆形、花环状等,瘤巨细胞常见;核染色质粗,见明显中心性嗜酸性大核仁,核分裂像易见;肿瘤的边缘区个别肿瘤细胞细胞质内及肿瘤间质内有棕黄褐色素颗粒。瘤组织呈推挤性边缘浸润至腮腺组织中,并见血管浸润现象。(见图1)
　　2.2 免疫组化 瘤细胞S-100(见图2)、HMB-45(见图3)及Male-A(见图4)强阳性; NSE、Vimentin弱阳性;LCA、CD15、CD30、Cytokeratin、EMA、Desmin、SMA、PLAP、Synapsin及Chromogranin A均为阴性。
　　3 讨论
　　腮腺原发性MM极为罕见的肿瘤,至今国内报道<20例,患者发病年龄在43～67岁,平均53岁,没有性别差异。大部分病例以耳下区无痛性肿块就诊,术前常被误诊为腮腺“混合瘤”,大多数肿瘤表现为经典的恶性MM,具有多型性的细胞核,瘤细胞形态多样,内含黑色素颗粒,色素可多可少,甚至缺如,肿瘤象癌又不象癌,象肉瘤又不象肉瘤,即使所谓四不象结构。由于肿瘤细胞形态多样,常易误诊为其他形态类似的肿瘤[1、2]。网状纤维染色呈双相性。免疫组化染色S-100、HMB-45及Male-A阳性。针对恶黑的单克隆抗体 HMB - 45,可在甲醛固定石蜡包埋的标本中应用,对恶黑有100 %的特异性和 93 %的敏感性[3]。目前仅发现一例对 HMB - 45 无反应,此例属于纺垂形细胞变形[4]。S-100 对恶黑几乎普遍呈阳性反应,使其对于无色素性恶黑仍有确诊价值。由于 S-100蛋白对其他种类的癌特别是腺癌也有反应,但仍可以 CK抗体以区别。区别腮腺原发性或转移性MM的根本是建立严格的诊断标准。

　　3.1 诊断标准 Woodward建议腮腺原发性恶黑的诊断标准为: ①肿瘤位于腮腺内; ②肿块内没有确定的淋巴结; ③在仔细查找眼、皮肤、鼻腔、咽喉、口腔、食管、生殖器区域和脑膜后未发现有恶黑; ④先前没有恶黑切除史或色素损伤。本例完全符合以上诊断标准。
　　腮腺区恶性黑色素瘤本来发病率极低,有学者报道19年12例腮腺区MM,仅有一例未找到原发灶[5]。Wang等认为未发现腮腺外原发灶的腮腺恶黑有以下可能: ①腮腺外原发灶可能已退化消失; ②腮腺本身就是恶黑的原发部位。
　　另外免疫组化方法可以帮助明确诊断。MM免疫组化:恶性黑色素瘤的诊断指标应为 S-100 ( + )、 HMB45 ( + )、 MelanA ( + )。不表达CK、 LCA、 Syn、 MyoD1等标记[6]。
　　3.2 组织起源 黑色素细胞来源于神经嵴,目前已将黑色素细胞(DOPA 阳性)列为弥散神经系统(DNES)的细胞之一。有人在正常腮腺导管甚或腺泡内发现DOPA阳性细胞 ,因而推论此瘤可原发于腮腺。原发腮腺MM 的组织来源是不确定的,Green和Bernier 推论成黑细胞可能在腮腺内部,因为腮腺来源于颊上皮,颊上皮含有成黑细胞的潜能。
　　3.3 鉴别诊断 由于缺乏对腮腺部位恶黑的警惕,往往导致其被诊断为其他组织来源的肿瘤,当肿瘤细胞不含色素或表现为由上皮样细胞构成且多呈巢状排列时诊断较为困难,因此需要与以下腮腺原发或继发肿瘤进行鉴别,如嗜酸性细胞瘤(癌) 、腺泡细胞癌、鳞状细胞癌、皮脂腺癌、上皮样肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等等。近年来由于免疫组化的发展,腮腺恶黑的误诊已大大降低 。至于腮腺转移性恶黑,主要通过彩色超声、CT及MRT等进行全身检查,往往可以发现原发灶,而免疫组化及电镜观察对鉴别腮腺原发及转移恶黑没有意义。
　　图1 HE
　　图2 S-100
　　图3 HMB45
　　图4 MelanA
　　
　　参考文献
　　[1] 纪小龙,缪德标,李维华.无色素性恶性黑色素瘤的形态多样性.诊断病理学杂志,1995,2(4):201.
　　[2] 陈敬彬,徐丽敏,单秀华.小细胞恶性黑色素瘤的病理形态学改变.临床军医杂志,2005,33(6):771-772.
　　[3] 刘俊生,刘彤华. 肿瘤病理学. 北京医科大学,北京协和医科大学出版社,1997:1774.
　　[4] Wick MR. Recognition of m alignant melanomaby monoclonal antibody HMB-45. J Cuta Pathol,1966,15:201.
　　[5] Prayson RA,Sebek BA. Parotid gland m alignant melanomas. Arch Pathol LabMed,2000,124:1780.
　　[6] 叶明福.恶性黑色素瘤的形态变异与误诊. 诊断病理学杂志,2002,9(5):302-305.

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