医疗服务中的道德风险问题

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　　摘要：“利益共谋”视角，为医疗服务中道德风险问题的研究提供了更新颖深刻的研究角度。本文首先分析医疗服务中道德风险问题的现象及特征，并对“利益共谋”进行内涵解释和理论溯源;从三方主体出发，站在“利益共谋”的视角，解析医疗服务中供方与需方“共谋”的机制及其形成原因;针对医疗服务中的利益共谋提出治理之道。
　　关键词：医疗服务;道德风险;利益共谋;利益主体
　　中图分类号：R197.1 文献标识码：A
　　2017到2018年间，上海、安徽、浙江等省市相继出台相关政策，全面整治医疗服务领域的医疗道德问题，医疗服务中的道德风险问题也越来越被政府和社会所关注。但是由于医疗服务市场具有特殊性以及各种制度不够健全，医疗服务中的道德风险问题依然层出不穷，在一定程度上阻碍了医疗服务事业的发展。因此，医疗服务中的道德风险问题也成为一个亟待解决的问题。
　　1医疗服务中的道德风险及特征
　　1.1医疗服务中的道德风险问题
　　在医疗服务技术提高，医疗服务覆盖面极广的当下，医疗服务中也出现了道德风险问题。
　　第一，医生收取医疗红包及回扣。这是当今社会普遍存在的现象，不仅局限在医疗服务领域，甚至在教育或商业领域等都会有“收红包”现象。患者本着追求医院医生特殊照顾的心理向对方进行利益输出，医生为获利益丧失道德底线。第二，医疗服务方的诱导治疗。中国医疗保险现采用的支付方式为第三方支付，需方向医疗保险机构缴纳保险费，之后一旦发生疾病，向医疗服务供给方寻求服务，医疗保险机构承担在这一过程中所产生的费用。这就会产生医院醫生巧立名目，对患者进行过度治疗的情况。第三，医疗需求方的过度需求。医疗服务需方在参加医疗保险后，在医疗费用可以很大比例报销的情况下，就医中会倾向于更好的医疗服务和医疗资源，从而导致医疗资源浪费的状况。甚至一些参保人将医保卡外借，造成医保卡乱刷、冒用等问题，影响医保全民覆盖率。这些问题的存在，都对医疗服务事业造成了不利影响。
　　1.2医疗服务中的道德风险特征
　　医疗服务中的道德风险问题具有隐蔽性。医疗服务中的道德风险的隐蔽性在于医疗服务供方及需方在产生道德风险的过程中其行为具有隐蔽性。医疗服务供方在医疗服务的提供中，相对来说是信息优势方，对于患者的疾病状况、所需的治疗方案、医疗服务所需费用等方面，具有主动掌握权。因此在医疗服务供方发生医疗道德风险时对医疗服务需方和医保机构是具有隐蔽性的。而医患之间的合谋除了利益双方外其过程也是不为人所知的，这也是医疗服务中道德风险问题具有隐蔽性的表现之一。
　　医疗服务中的道德风险具有相关性。第一，其发生与医疗服务需方疾病费用的价格弹性有关。一般情况下，医疗服务的价格越高，道德风险也就越有可能性产生。因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的反应。第二，医疗服务中的道德风险的发生与医疗需求方的疾病轻重程度有关。一般来说，在患者所患疾病较轻或为常见病时，患者可能会选择放弃去医院治疗而选择家庭治疗，就会杜绝道德风险的发生。
　　2利益共谋视角下的医疗服务
　　2.1什么是利益共谋
　　“共谋”是指经济学中由于信息不对称产生的一种委托代理关系，委托代理关系中委托人与代理人之间的信息不对称，提出拥有信息优势的代理人容易产生信息寻租行为。共谋行为的目的是带来共谋者的利益，但关系中的委托人的利益将会被牺牲。因此“共谋”含义进一步界定为，两个或两个以上的主体通过法外的协议，以私下结盟方式，谋取同盟利益的非正当行为，这种行为通常损害第三方利益以促使财富发生非生产性转移。1986年，梯诺尔（Jean Tirole）开创性的研究了科层组织中的共谋问题。梯诺尔认为，共谋是指“两个或两个以上的主体从个人利益最大化出发而相互勾结，对第三方利益造成损害的一种非正当行为”。Ma& McGuire在假设被保险者和医疗服务提供者之间不能签订任何转移支付合同，共谋并不总是能最大化他们的联合剩余情况下，研究了共谋对医疗保险合同对医疗服务提供者偿付方式的影响。基于利益共谋的视角，医疗服务中需方与供方两个主体形成委托代理关系，构成利益上的共谋。
　　2.2医疗服务中的利益主体
　　医疗服务中利益主体包括医疗服务供方（如医院、诊所等）、医疗服务需方（即患者）以及负责筹集和保管医疗保险基金的医疗保险机构。三者之间构成利益三角关系。
　　医疗服务供方所包含范围大到一线城市市级医院，小到农村医疗诊所。从性质来分，可分为营利性和非营利性。营利性机构是私人所办，筹资渠道为投资者投资，主要目的是为获取最大利益。经营方式是自主经营，自主制定医药价格，在营利性机构就医的患者通常经济条件较好。非营利性机构是由国家所经办，其目的是向社会公民提供医疗服务，提高全民健康水平。虽然国家制定严格的规章制度规范医药价格和医疗行为，但在信息优势和迫于资金压力下依然存在与他方进行利益共谋的行为。
　　医疗服务需方指具有医疗服务需求的社会公民，在医疗服务市场中处于信息劣势方。医疗服务需方分为参保人员和非参保人员。到2017年，中国城乡居民基本医疗保险参保人数达到12.7亿人，占全国总人数的95%，成为世界上最大的医保网。因此在医疗服务需方中，参保人员是主要主体。在与他方利益共谋中的医疗需方也以参保者为主。
　　医疗保险机构作为医疗服务中的第三方显得至关重要，医疗保险险种包括国家医疗保险和商业医疗保险。当下普遍存在的为国家层面的医疗保险，医保机构保管着医疗保险基金，公民定期缴纳一定的医疗保险金，即参加医疗保险。在参保者患病并且其病种在报销范围以内，即可按照相应的比例进行医疗费用的报销，从而减轻患者的费用负担。商业医疗保险是商业保险的一种，由保险公司经营，以营利为目的。在利益共谋机制中，医疗保险机构通常为利益受损方，由于并不直接参与医疗服务过程，所以与其它两方的共谋行为存在极少。 　　2.3医疗服务中的利益共谋机制
　　在医疗服务的三方主体中，存在利益共谋行为主要为医疗服务供方和医疗服务需方。
　　第一，医疗保险机构与医疗服务供给按照规定对其提供的医疗服务做出偿付。当其按项目付费时，医生在给患者医治时通常都会问其是否参加医疗保险，在患者参加医疗保险的情况下，医生会诱导患者做一些无关的检查或者倾向于开出更昂贵的药，治疗程序也会较为复杂。而患者在就医过程中有权选择不同级别的医院或更昂贵的治疗方式。患者为获得更好的医疗资源，医院为获得更多的支付金额，双方可能会进行利益间的共谋。
　　第二，医疗保险报销对病种是有固定范围限制的，即按病种付费制度。中国有130余种疾病被列入人社部公布的医疗保险按病种付费的推荐目录中，疾病类型主要为多发病和常见病。这一制度一定程度上可减少医疗服务供方的“诱导需求”，但是当患者所患疾病在医保报销范围之外时，患者想要减少所花费的医疗费用，医院为获取额外利益，双方也可进行私下共谋，医院在与医保机构对接单位存在将不可报销的病种谎报成可报销病种的行为，骗取医疗保险基金。
　　2.4共谋机制形成的原因
　　共谋机制形成的原因，从三方主体分析可分为以下三点。
　　公立医院生存环境所致。在中国，公立医院是属于非营利性质。医院要发展以及支付醫院职工的薪资必须需要一定的费用支持。医疗服务收费低，政府的财政补助只占医院所需支出的少数，因此，公立医院的主要补偿渠道就变成了药品及耗材的加成，而药品加成势必会损害医疗服务需求方的利益。在这种情况下，一方面会出现医院与药企或医用器械企业的“合谋”，企业给医院一定比例的回扣，鼓励医院使用或销售自己的产品。另一方面，公立医院窘迫的生存环境导致了医院为从医疗保险机构方获取更大的利益，巧立名目对患者过度治疗，从而引发供方“诱导需求”的医疗道德风险。
　　医疗需求方就医心理所致。全面推行的医疗保险政策试图提高被保险人的就医费用意识，但效果不尽人意。由于医药费的大头由社保基金支付，有些患者会提出用高档治疗手段，用好药。同时在医疗需求方参加医疗保险情况下，会忽视对疾病的预防从而使道德风险增加。另外，患者在就医时由于对疾病的恐惧心理会盲目相信医生的建议和安排，从而间接性的接受了医生的诱导需求。这样不仅会浪费医疗资源，还会出现“过度需求”的道德风险问题。
　　医保支付额度限制所致。居民在参加医疗保险后，医疗保险基金支付参保人医疗费用在每个医疗年度内有一个最高支付额度，在医疗费用超过最高支付额度后，就进入大额医疗保险范围。所以，其规定的起付标准偏高，而最高的支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿作用。因此，医保限额侧面加大了医患共谋的可能性。但随着医疗卫生的改革，居民医保的最高支付限额也在逐步提高。
　　3医疗服务中利益共谋治理之道
　　针对医疗服务中利益共谋问题，可着重从如下三个方面推进其防控工作。
　　3.1斩断利益连接
　　第一是完善医疗信息公开制度。医疗服务中的道德风险问题很大程度上归结于医疗服务市场的信息不对称。医疗卫生服务供方应当按照规定权限和程序，遵循公平、公正的原则公开相关信息。在对医疗服务需方的服务过程中公开患者使用的药品、耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价及医疗总费用等情况。第二要普及医药分开制度。进一步取消药品加成，挂号费和诊疗费，增设医疗服务费，控制医疗服务的价格，实行医院看病，药店买药。将药品和医疗分开，可以斩断药品回扣利益链条，从源头上破除“以药养医”，同时也尊重了医疗服务方的劳动成果和医疗技术人员的价值。
　　3.2提高软实力
　　“医者仁心”，在培养医疗服务人员时，除了技术上的过硬条件，还应加强思想道德方面的教育，从思想源头抓起，强化医务人员的职业道德意识。医务人员应坚持将患者利益放在首位，遵守医疗道德规范。医疗机构应建立职业道德考核评价制度。同时，对于医疗需求方要加强宣传医疗方面的知识，让其了解到在与医疗服务供方进行利益共谋后带来的危害。建立个人信用系统，个人信用系统可以有效地对被保险人的行为进行约束，处罚违规行为，在医疗服务过程中，提高其节约意识。对于出现违规行为的被保险人，提高免赔额或降低共保率，对于情节严重者，应追究其法律责任。
　　3.3推进基本公共服务均等化建设
　　基本公共服务是实现社会主义现代化的重要保障。医疗服务是公共服务的一个重要板块，由于我国各地区的经济发展水平不同，各地的医疗水平和医疗资源也存在着较大差异，尤其在城乡之间。在基本公共服务薄弱的地区，很多患者由于没有做好定期医疗检查或接受相关的医疗卫生知识宣传而出现身体健康问题。这也是导致医患合谋问题大多存在于医疗服务资源相对落后地区的原因之一。所以推进医疗服务均等化建设，也是对每个公民身体健康状况的保障。
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