湖南省农村社会办医的困境及其法律对策研究

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　　摘要：社会资本办医是医疗服务市场主体多元化的必然要求。然而，社会资本办医的先天的逐利性，引发了社会资本办医在实践中的诚信危机等负外部性。同时，由于社会资本办医过程中医疗人才匮乏，致使社会资本办医发展艰难。针对以上困境，应通过制定法律制度，保障医生多点执业权利，建立市场退出机制，鼓励公私合作办医等多种有效的方式，促进和加快社会资本办医的发展。
　　关键词：农村社会办医;困境;法律对策;医疗服务市场
　　中图分类号：R197.1 文献标识码：A
　　1问题的引出
　　医疗服务属于国家社会福利的重要组成部分，世界任何一个国家的医疗卫生体制改革，无不以增加医疗服务供给为目标。医疗服务具有公共产品和准公共产品的属性，还具有私人产品属性，如果将医疗服务完全市场化必将出现市场失灵。然而，医疗服务完全由政府供给，最终将导致政府财政负担加重。因此，为平衡上述矛盾，解决医疗服务供给需求的困境，允许社会资本办医便成为当前的最佳选择。社会资本办醫的核心内涵是充分发挥市场的作用，实现医疗服务供给多元化，能由政府购买的，政府便不再直接提供。
　　当前，“看病难、看病贵”现象是政府和社会高度关注的热点民生问题之一，在农村这一问题尤为突出。解决医疗服务供给需求缺口问题，农村较之城市更为急迫、更为艰巨。为使人人平等地享受医疗服务，加快与促进农村社会办医己成为必然趋势。但农村社会办医的进展缓慢，究其原因何在、如何解决，在学界尚未达成共识，政策上尚无定型设计，法律保障更是缺失。法律是治国之重器，良法是善治之前提。农村社会办医只有建立在法律框架体系中才能获得持续、稳定的发展。因此，深入了解与分析湖南省农村社会办医的现状及其产生原因，具有重大的理论与现实意义。
　　2社会资本办医的内涵
　　从社会资本办医的字面意义看，社会资本是举办医疗机构的核心主体。对于社会资本，斯蒂格利茨认为对于社会资本有许多不同观点，社会资本不仅是一个十分有用的概念，更是一个非常复杂的概念。从历史的角度看，资本的内涵也是不断与时俱进的。从最初的实物资本、到人力自本、文化资本以及社会资本。因此，社会资本应是所有资本形式的总和，它不仅包括物质资本，还包括人力资本和社会文化资本。而社会资本办医的内涵，依据办医主体的不同包括广义和狭义两种。广义的社会资本办医是指除国有资本（集体资本）的医疗机构以外的，包括以私营、个体等为投资主体的民间投资资本举办的医疗机构，国有或国有控股企业单位的投资以及以外商或港澳台商企业为投资主体的外商投资资本举办的医疗机构。狭义的社会资本办医是指除国有资本和涉外资本举办的医疗机构之外的一切资本举办的医疗机构。笔者认为，就社会办医主体而言本文所研究的范围应限于狭义的范畴。从内容上看，社会资本办医并不仅限于金融资本，还涵盖了人力、物力和社会行动的诸多内容。
　　所以，文章所称社会资本办医是指除国有资本和涉外资本之外的其他社会资本投资主体，以金融资本、人力资本、文化资本和社会资本形式举办的医疗机构。国际社会一般将医疗机构分为两类，一类是公立医疗机构，另一类是非公立医疗机构。因此，从经营性质上看，社会资本办医又分为社会办非营利性医疗机构和社会办营利性医疗机构。二者的核心区别不在于是否以营利为目的，而在于前者可以将盈利用于分配，而后者不得将盈利用于分配，职只能用于医疗机构的扩大再生产。目前，社会办非营利性医疗机构是我国重点鼓励兴办的一种医疗机构类型，属于我国民办非事业性单位，享受免税等一系列优惠政策。
　　3湖南省农村社会资本办医的困境
　　虽然，国家政策鼓励社会办医，但就目前湖南省农村社会资本办医状况而言，其依旧在夹缝中生存。主要问题表现为以下几个方面：
　　3.1医疗人才匮乏是制约社会办医的关键
　　长期以来，由于公立医院在医生的职称晋升、公费交流学习等方面都较民办医院有明显优势，尽管目前我国己允许医生多点执业，但由于中国长期以来的“铁饭碗”观念使得医疗人才大都集中在公立医院，人才匮乏成为制约社会资本办医的瓶颈之一。此外，医疗人才培养需要很长的周期，由于社会办医大多以营利为目标，大多社会办医疗机构不愿投入资金进行人才培养，缺乏有效的医疗人才培养机制，这就使得其无法通过自给自足的方式解决人才短缺的困难。
　　3.2社会资本办医的逐利性进发信誉危机
　　医疗卫生服务是一项高风险的服务，社会资本的营利性，使得部分社会资本举办的医疗机构利用虚假广告招揽病人，使人们不敢相信民营医院。个别医院开大处方，滥做检查，牟取钱财。此类事件导致社会办医的形象和信誉严重受损，很多病人不敢前来就医。此外，政府对社会资本办医监管乏力，也是导致社会资本办医乱象丛生的关键原因。
　　3.3社会办医的规模和市场份额小
　　大多数社会资本办医，都具有规模小，竞争力弱，资源缺乏的特点。就我省社会资本办医现状的专项调查，83.21%的群众都对农村非公立医疗机构的规模提出了扩展的要求，反映出我省农村非公立医疗机构规模小，难以满足群众日益增长的需求，见图1。
　　根据相关统计数据显示，到2016年11月底，公立医院12747个，民营医院16004个。与2015年11月底比较，公立医院减少430个，民营医院增加1955个。基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心（站）：3.4万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室64.2万个，诊所（医务室）：20.2万个。与2015年11月底比较，诊所增加、社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院增加，但村卫生室减少（见表1）。从以上数据可知，虽然我国民办医院的比例不断上升，而民办基层医疗卫生机构却呈逐渐下降的趋势。这说明虽然我国社会办医院总数不断增加，但农村社会办医院及基层医疗机构数量仍十分有限。就全国而言社会办医的数量少、规模小，发展缓慢，而农村社会办医发展则更为缓慢。全国社会办医情况尚且如此，湖南省农村社会办医的情形更是可见一斑。 　　在关于“您认为目前农村医疗资源充足吗”的调查中，图2结果显示：有51.91%的人认为不足，而认为非常充足的仅占4.58%。从广大人民群众的需求可以反映出，湖南省目前农村医疗资源仅仅能勉强维持人们的基本需求，大多数人都认为医疗资源并不充足，对农村社会办医的发展迫在眉睫。
　　4消除湖南省农村社会资本办医困境的对策
　　4.1建立健全医生多点执业制度
　　长久以来在湖南省医生的执业方式都是定点执业，2015年7月31湖南省卫生计生委，湖南省中医药管理局印发《湖南省医师多点执业实施办法》（试行）（以下简称“办法”）的通知意见，然而该办法从2015年9月1日实施以来，其效果并不显著，笔者及课题组成员在怀化市会同县做实践调研时了解到，当地大部分民营医院的医生至今尚未听说医生多点执业这一政策。为此，一方面应通相关立法明确医生多点执业的权利和义务，使其规范化、制度化。另一方面，为了确保医疗服务质量安全，应该在允许医生多点执业的前提下，对医生多点执业的范围、数量进行严格规定。通过完善医生多点执业方面的法律制度，既可解决社会办医人才匮乏的问题，又可使医生多点执业有法可依，同时又可实现医疗资源的有效供给。
　　4.2建立社会办医市场退出机制
　　社会资本进入医疗市场，同样应遵循市场规律，按照“优胜劣汰”的法则，建立以市场竞争机制为主导的退出机制。区分与判断医疗服务水平的高低，不应以所有制形式为判断依据，而应以医疗服务质量为标准。当前，社会办医机构的水平良莠不齐，有的社会办医机构甚至利用虚假广告，欺骗患者，有的违反经营目的、私自变更经营范围，严重损害患者的健康与生命，医疗卫生监管部门要依法责令限期改正，情节严重的，按规定责令停止执业，并强制其退出市场，并依法追究法律责任。
　　4.3公开、合理设置规划，简化行政审批
　　当前公立医疗机构无论在市场份额还是资源配置方面均占有绝对优势，短时间内社会资本办医无论在数量、规模还是医疗技术方面均无法与之抗衡。因此，为促进社会资本办医，应做到以下几点：
　　第一，公开设置规划为社会资本办医留有足够空间。湖南省应做好区域卫生规划和医疗机构设置规划，并予以公布。在符合准入条件的标准下，优先社会资本准入举办医疗机构，使社会办医机构的床位数和业务量翻番，引导社会资本办医健康、有序发展。未公开规划的，不得以规划为由拒绝社会力量举办医疗机构。
　　第二，简化行政审批，放宽社会资本办医的市场准入。当前，在社会资本办医过程中，湖南省应推进社会办医疗政审批标准化，缩短审批时限，简化审批程序，以促进社会资本办医的市场。
　　第三，优化资源配置，鼓励引导社会资本在农村兴办医疗机构。政府应依据各区域医疗机构设置规划，适度、合理限制公立医疗机构的无限扩张，鼓励和引导社会资本到农村兴办医疗机构，对在农村社会资本办医给予各种优惠政策。对于经济发展水平较高、医疗服务体系相对较为完善的农村地区政府应鼓励社会资本兴办营利性医疗机构，鼓励社会资本办医提供满足多层次的特色化和高端医疗服务，以此形成多元化医疗竞争格局。对于经济发展水平较低、医疗服务体系相对不完善、医疗资源供给匮乏的地区，政府应鼓励社会资本兴办非营利性医疗机构，以确保医疗服务的可供性和可及性，弥补公立医疗机构供给医疗服务的不足，满足农村居民基本医疗服务需求。人人享有健康权是每个公民的权利，同时也是公民的一项基本人权，而确保每一个公民依法享有健康权是政府的责任和义务。评价卫生服务是否全面，往往是从医疗服务的可供性和可及性方面来进行评价的。
　　4.4鼓励公私合作办医
　　社会资本办医按照举办模式可以分为社会资本单独举办医疗机构和社会资本与政府资本合作办医，即公私合作（Public-Private PartnershiD）辦医，由政府通过合同购买私立医疗机构提供的医疗服务而形成的而一种长期合作关系。英国是世界上在医疗服务领域最早采用公私合作办医的国家，其最经典的模式有私人筹资模式（Privatefinance initiative，PFI）和独立医疗中心模式（Indel）endem sector treatmentcenters，ISTC）。私人筹资模式不仅能保障建设按时，提高效率，降低成本，还通过合同形式严格监控质量，使得政府成为真正的行业监管者。独立医疗中心模式不仅缩短了患者等待时间，使得患者满意度提高，而且提高了运行效率，激发了公立医院的竞争意识。因此，在明确权责关系的前提下，落实促进公私合作的相关政策，设定特定的公私合作模式，允许公立医院通过购买服等模式与社会力量合作办医，鼓励社会办医的发展。
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