基于HRP的公立医院内部控制体系建设研究
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【摘 要】 随着外部监管日趋严格、新医改的推进以及公立医院自身高质量发展的需要，构建适应公立医院特点的内部控制体系，是大型综合性公立医院管理者普遍关注的问题。文章以S省Q医院为例，以财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》为依据，通过分析医院经济活动特点，设计医院资源规划（HRP）系统中的关键控制点，研究基于HRP的公立医院内部控制体系建立的解决方案。本方案立足医院的实际工作情况，通过HRP系统将医院各业务环节串起来，打破“信息孤岛”，实现信息互联互通，有效提升公立医院财务精细化管理水平，防范风险。
【关键词】 公立医院; 内部控制; 信息化
【中图分类号】 F234.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2019）16-0054-03
一、研究背景
虽然我国企业的内部控制理论研究较为充分，体系的建立发展较快，但公立医院内部控制体系建设相对滞后。相比一般的行政事业单位，公立医院的经济运营管理资金量大、业务复杂，属于较为特殊的事业单位。
新医改十年，公立医院经历了一个快速发展的时期。经过多年的实践，大部分公立医院已经结合自身情况，建立起了各自的内部控制制度。但我国公立医院内部控制建设还处于讨论或者摸索阶段，尚未有完整系统的理论体系，并且受管理者水平及管理动因的影响，缺乏统筹规划，科学性、针对性不强。比如，在公立医院内部控制体系建设中，相比其他控制方法，会计控制方法普遍运用较好，但其他控制方法在实际工作中尚没有发挥应有的作用。因执行成本太高，甚至有些制度形同虚设，起不到应有的作用[1]。本文试图通过研究基于HRP的公立医院内部控制体系建立的解决方案，设计HRP系统中的关键控制点，提升公立医院财务管理水平，防范风险。
二、Q医院基于HRP系统的内部控制关键点设计与运行
Q医院是省级大型综合性三级甲等医院，开放床位2 800余张，现有在职职工3 600余人。
（一）单位层面内部控制情况
单位层面的内部控制情况，是业务层面内部控制措施顺利实施的保障。但往往单位层面的内部控制很容易被忽略。单位内部运行机制可以分为三个层级，分别是决策层、控制层、执行层。
决策层，是医院的最高管理层，指的是医院的党委会、院长办公会。根据上级要求、形势发展及医院管理需要，医院修订了医院党委会议事规则、办公会议事规则及三重一大事项决策规则，明确了医院重大事项的议定决策程序，为医院内控体系的建立完善奠定了基础。决策层在制定议事规则的基础上，梳理各职能部门的职责，将不相容职责相互分离。比如，医院新组建成立招标管理办公室（独立的职能部门），负责医院的招标采购业务管理。由此，真正实现了预算、采购、资产验收管理的“三权分立”，形成了财务部门、采购部门、业务部门各负其责、相互合作、相互制约的管理体系。同时，决策层还根据各岗位性质需要，明确了各岗位负责人任职资格及关键岗位的轮岗制度，以此更好地保证各岗位职能作用的发挥。
控制层，是推动医院决策层各项决策顺利落地的保证。具体执行过程中，是医院的各项议事规则及制度安排，如预算管理委员会，是典型的医院控制层。Q医院强化预算管理委员会职能，要求所有提交决策层的项目预算，要经过预算管理委员会的评审论证。通过评审论证，压实预算管理责任，有效提高项目预算质量，避免预算编制与执行两张皮。控制层的运行有效与否决定了提交医院决策层各项审议事项的合规性、合理性，是连接决策层与执行层的关键所在。
执行层，是具体落实医院各项决策的层面，可以是各职能部门，也可以是各临床医技科室。在医院内部控制建设与运行中，将决策层和控制层归于单位层面，执行层归于业务层面。
（二）业务层面内部控制情况
内控建设的基本步骤是通过梳理业务流程，分析风险并确定风险点，选择风险应对策略并在此基础上建立健全医院各项规章制度，进而督促相关人员认真执行[2]。将控制方法融入业务流程，从而实现内部控制目标。本案例通过医院HRP系统的实施，根据医院业务流程特点和现代医院管理的要求，将医院内控关键风险点的控制融入固化到HRP系统，将业务管理制度化，制度管理流程化、流程管理表单化、表单管理信息化，实现物资流、资金流、信息流的一致，有效提升效率，防范风险。预算业务贯穿于各业务流程，所以在此不单独讨论预算业务。
1.收入控制
医院信息管理系统（HIS）是医院前台的业务运行系统，收入的组织也来自于HIS。收入控制的主要风险点在于物价政策的执行，防范多收或漏收。解决方案是在HIS系统中设计医嘱与收费系统自动对照，有医嘱且执行完毕即可收费，无医嘱是不能计费的，以此加强费用审核。Q医院每年出院病人10万余人次。如果依靠传统的收费审核模式，耗费巨大的人力物力，且不符合成本效益原则。物价管理部门经过改进完善医院HIS收费系统，建立了医嘱与收费对照的自动审核模式，將收费明细与医嘱实现一一对应，并进行筛选分类，完全对应的，则不再进行关注。将有医嘱无收费项目及有收费无医嘱项目进行人工复核。费用审核人员通过查漏补漏，对错收、多收费用及时与临床医技科室进行沟通。对不符合要求的收费严格把关，有效避免医疗纠纷发生。
医院门诊退费管理也是重要风险点。医院在内控建设梳理业务流程时发现原来的退费流程较为简单，缺乏有效控制。通过与业务部门讨论重新设计了退费流程，在HRP中加入退费审核功能。HRP与HIS对接，退费由执行科室发起，经收费员、门诊退费审核岗各自独立确认、审核后，方可执行退费。
2.支出控制
支出业务的控制，实行各业务部门归口管理，以预算为抓手，强化部门预算刚性约束。HRP系统建设中，会计核算实行“两级辅助核算”模式：一级辅助核算，将支出项目按功能或经济用途核算到归口管理的职能部门，主要服务于医院预算管理;二级辅助核算，将支出项目按经济用途核算到实际发生支出的最末级成本核算单元，主要服务于医院预算管理和各级成本核算的需要。 在预算编制与执行过程中，财务部门牵头组织，各职能部门参与。主要做法是，财务部门将各业务部门近三年支出数据进行统计汇总，以表格形式提供给业务部门，让各业务部门以此为参考编制下年度支出预算。在HRP系统给各职能部门授权，便于各职能部门实施监控本部门的预算执行情况。职能部门在本部门尚有预算额度的前提下，提交支付申请，分管领导审批，财务部门把关，出纳支付。随后，会计记账核销对应预算额度。如果该部门当年预算不足，则无权提交申请。优化后的支出业务日常管控流程压实部门责任，从源头控制无预算支出。如遇特殊情况，执行例外事项管理流程，调整预算后再行支出。
3.政府采购控制
相比费用控制，项目预算的执行控制更为严格。项目预算的执行即为政府采购。根据政府采购的相关规定，各项信息需在指定门户网站公开，接受公众监督，这也对单位的预算管理水平提出更高要求。在HRP系统中，建立预算项目库，对财政批复的项目预算进行集中管理。只有进入项目库，并列入当年预算的项目，才可以进入招标采购程序。同时，将项目预算与合同管理模块关联，招标管理办公室确认采购程序完毕，方可进入合同签订流程，然后核销项目预算。这一管理流程的设计目的是保证政府采购项目的“合法性”，同时为下一步的合同控制奠定基础。
4.合同控制
合同管理的风险，分为订立、履行、纠纷处理三个方面。如前文所述，将政府采购的项目预算与合同管理模块进行关联，医院经济合同的签订，关联相应的预算项。合同的院内会审，实行线上和线下相结合的模式。相关院领导及职能部门负责人会签合同时，可以在系统内查询相应预算项目的立项情况，审签依据更加明确。并且线上会签时，严格限定审签顺序，避免“倒签”。
合同执行付款流程重新设置。原来的合同模块是单机版，合同付款流程：业务部门提出付款申请，审批完毕后，根据合同款项的资金来源，如果是自筹资金，先由合同管理人员在合同中登记付款进度，然后交由出纳支付，最后交给记账人员记账;如果是财政资金，则是申请财政支付款项，合同管理人员补录合同台账。实际执行过程中发现这个环节是有漏洞的，有财政和自筹资金重复付款的风险。HRP系统建设中，合同模块升级为网络版，各岗位工作人员可以同时登录系统。通过设置每个岗位的权限，实行“谁付款，谁登记”的模式，根据资金支付进度实时更新合同台账。同时设置合同金额执行预警机制，控制超额度付款。在HRP系统升级基础上，重新梳理工作流程，明确各岗位责任，有效防范风险。
5.资产控制
对于资产管理，财政部门出台了关于资产管理的相关制度，但主要还是处置、出租出借管理程序上的规范，尚没有涉及资产使用方面。医院的资产种类繁多，价值较高。除房屋建筑物，医院的固定资产绝大部分是专用设备。专用设备的特点是价值高、专业性强、功能复杂，后期维修维护费用也很高。Q医院HRP系统中资产管理模块与其他模块同样实现互联互通。采购合同的签订以及后续的资产验收入库，均与项目预算相关联。无采购合同的资产入库单独字段标记，即例外事项特殊管理。资产模块在基本功能的基础上，将资产卡片信息与合同金额及资金来源关联，方便会计核算模块提取基础数据。
医院资产中还有很大一部分是卫生材料，即存货。医院原有管理模式是卫生材料“以领代支”，临床医技科室从医院材料大库中领用后，大库库存减少，财务记账列为支出。这种管理模式最大的缺陷是卫生材料领用到科室后，就进入医院监管的“盲区”，卫生材料在医院的流转记录不完整。Q医院对卫生材料进行分类管理：不可收费的卫生材料与绩效挂钩;可收费可计量价值较高的材料，在HRP系统物流管理模块中建立覆盖所有病区科室的卫生材料“二級库”，并与HIS实时对接。具体流程如下：科室领用，材料大库库存减少，科室“二级库”库存增加;患者使用收费记账后HIS产生材料收入，并将信息传入HRP系统，核销科室二级库库存，财务记账列支;对高值耗材管理，采取“即入即出”零库存管理模式，所有高值耗材根据规则形成唯一条形码，在HRP系统贴码入库，增加库存，HIS系统同步增加库存，根据医嘱，在HIS系统使用时，减掉对应库存，传到HRP系统，相关科室人员根据医嘱数据进行核销，减库存，生成追溯单，在会计核算模块中自动生成专购品物流凭证。由此，卫生材料院内流转监管盲区不复存在。
6.建设项目控制
医院工程项目一般具有建设工期长、投资金额大的特点。同时，医院的业务用房具有很强的功能性，技术复杂。Q医院近年发展较快，建设项目也较多。针对建设项目的特点，医院采取了一系列相对完善的控制措施。因本文的主题是探讨基于HRP系统的医院内部控制，故此部分对于建设项目的控制仅讨论与HRP相关的部分。
因建设项目特殊性，医院将基建相关合同与其他日常业务合同分类管理。建设项目立项、招标后，由业务部门经办人在HRP中录入合同。每次付款申请，均从系统中执行审批流程：由业务部门经办人发起，分管领导审核，财务把关，最后付款。如因各种原因出现超概算情况，需要业务部门经办人员除履行上级部门的项目变更程序外，还要在HRP系统中执行院内变更程序。通过HRP系统控制，有效防止申请后置情况的发生。
（三）成效与不足
基于HRP的公立医院内部控制体系，建立了各部门、各关键岗位良好的协同机制和制约机制。各个岗位分工明确，密切合作，并各自发挥效能。以上所阐述的基于HRP的医院内部控制体系，通过HRP系统控制点的设置，打通院内信息孤岛，使管理既有效，又方便。
Q医院的内部控制尚存在改进空间。一是医院内部控制的监督评价执行还不到位。内部控制的建设流程可以分为五个步骤，分别是体系建设、风险识别、内控手册、信息化、监督评价。但在实际工作中，最后的监督评价环节执行尚不到位。监督评价是对医院内部控制设计和实施情况进行评价，不断完善，循序进行，是推动医院内部控制建设持续改进的必要环节。但目前这项工作并未有效落实。二是未建立预算绩效评价机制。本案例主要是借助HRP系统，将主要的风险控制点嵌入HRP系统，局限于信息系统的技术环节。预算管理既是内部控制的六个业务模块之一，也是八个控制方法之一，重要性不言而喻。但医院目前尚未建立预算的绩效评价机制，缺少了预算管理的一个重要环节。医院预算的编制与执行均有了较为完善的控制体系，但尚未建立预算管理的结果运用机制。
三、结论与启示
本文结合多年的实践工作经验，以Q医院为例，通过HRP项目建设的关键控制点的设计，将关键风险点的管控措施融入HRP系统，提升了管理效率，实现了财务精细化管理。做内控犹如写散文，力求“形散而神不散”，一切控制措施都是为目标服务。通过本案例，笔者认为，一是内控建设一定要与所属行业特点和单位组织结构相结合，一定要与单位发展战略相结合，体现不同发展时期的管理重点，内控建设才有针对性，也才能体现内控的管理价值;二是内控建设要突出顶层设计，单位层面和业务层面要统筹兼顾，相得益彰;三是在现代医院管理中，除了制度层面的约束之外，还要充分利用信息化手段，把HRP系统固化在医院日常业务的工作流程中，实现内控的刚性约束。对于经常性发生的业务，控制手段与环节不宜过多，但执行流程要严格;针对例外业务，要通过完善制度、明确审批职责和管理流程，防止风险的发生，避免不必要的损失。
【参考文献】
[1] 夏莽，黄炜.我国公立医院内部控制建设现状分析[J].中国医院，2014（2）：76-78.
[2] 财政部.行政事业单位内部控制规范（试行）[A].财会〔2012〕21号.
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