公立医院全面预算绩效管理体系构建与分析
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作者:龚建海
摘要：当前，人民生活水平大幅提升，对于健康问题高度重视，因此，人民对于医疗卫生的需求持续增长，同时由于我国医疗体制改革不断深化，营造了良好的市场环境，民营医院的数量显著增长，但是另一方面也增加公立医院生存的压力，构建全面预算绩效管理体系可以有效增强公立医院的竞争力，缓解公立医院的生存压力，同时也能促进公立医院医疗服务水平的提升。本文简要阐述公立医院的特征以及公立医院构建全面预算绩效管理体系的基本原则，分析当前公立医院预算管理存在的问题，并研究公立医院全面预算绩效管理体系的构建。
关键词：全面预算绩效管理 基本原则 公立医院 问题 构建
由于我国医疗体制不断完善，民营医院在近年来强势崛起，同时自2017年起彻底取消了公立医院药品加成政策，2020年又取消了材料加成，这无疑增加了公立医院的生存压力，时代发展趋势导致医院从粗放型管理向精细化管理转变。根据财政部颁布实施的《政府会计制度-行政事业单位的会计科目和报表》，要求行政事业单位自2019年1月1日开始正式实施，其中就包括了公立医院，全面预算绩效管理正式进入了人们的视野。无论从当前的发展形势来看，还是国家相关政策的要求，公立医院构建全面预算绩效管理体系都势在必行。
一、公立医院的特征
（一）公益性
公益性是公益医院最突出的特点，公立医院主要负责为公众提供医疗卫生服务，保障人民群众在医疗服务需求方面最主要的部分。公立医院的公益属性主要是由公共卫生服务的社会效益要求决定的，公益性决定了公立医院是不以盈利为目的，坚持公益性的主要组织。
（二）生产性
医疗服务与普通消耗性的服务存在本质区别，公立医院通过为人民群众提供医疗服务，保障人民群众的身体健康以及生命安全，提升人民群众身体素质，这对于社会生产具有极大地促进作用[1]。从这方面而言，公立医院所提供的医疗服务可以起到促进社会生产的目的，这实质上也是以一种生产力，公立医院通过合理利用医疗资源，治疗疾病以及挽救生命，对于促进社会生产力的提升具有重要作用。
（三）经营性
公立医院要为人民群众提供公共医疗卫生服务，必须要依靠大量人力物力支持，才能保障为社会持续输出公共医疗卫生服务，因此，公立医院也必须深入研究投入和产出间的关系。而且在市场经济体制下，作为公立医院其所提供的公共医疗服务也具有供求关系，从某种程度上来说，公立医院也具备经营属性，需要遵循市场经济规律。
二、公立医院构建全面预算绩效管理体系的基本原则
（一）可行性原则
公立医院构建全面预算绩效管理体系必须遵循可行性原则，这是确保全面预算绩效管理体系有效发挥作用的前提。公立医院需要从医院的实际情况出发，综合考虑人力、物力与财力等各种资源因素，立足医院的外部环境与内部环境，客观评估计划的可行性。
（二）重要性原则
公立医院构建全面预算绩效管理体系必然要有所侧重，突出重点内容，因此，必须要遵循重要性原则[2]。在构建全面预算绩效管理体系时要将重要部分放在突出位置，并给予高度关注，同时按照重要性程度合理规划各项内容，这可以最大限度保障全面预算绩效管理体系的科学性。
（三）绩效导向原则
遵循绩效导向原则主要强调的是资源管理模式的转变，由以往“注重投入、注重过程”向“注重结果、注重实际效果”转变，这有助于促进公立医院预算目标与战略目标的结合。通过明确预算绩效目标推动医院战略目标的实现，而并非是由预算目标被动适应战略目标，在明确的预算绩效目标下，可以促使医院战略目标更加具体化、细分化，虽然短期可能无法带来显著的效果，但是从长远来看，在不断实现预算绩效目标的过程中，可以显著提升医院的医疗服务以及管理水平。
三、当前公立医院预算管理中存在的问题
（一）缺乏明确的预算管理目标
从当前公立醫院预算管理的实际情况来看，关于预算管理目标不明确的问题主要表现在两方面：其一是医院预算目标涵盖范围较小，仅针对年度预算财务指标，包括医疗收入、预算收入、医疗支出、费用水平、预算支持执行率等，关注点主要集中于短期目标，而且选取的指标比较单一，单纯依靠财务指标无法全面反映出医院发展战略[3]。其二是预算管理目标未与医院战略规划相结合，预算编制是预算管理的基础，同时也与医院发展规划存在密切联系，因此，公立医院的预算编制必须要结合医院的短期以及长期发展规划，若预算编制与医院发展规划未有效结合，在实际实施过程中必然会出现偏差。财务部门在开展预算编制工作时未充分考虑到各项影响因素，导致预算编制缺乏科学性及可靠性，在实际实施过程中出现的偏差较大，对于短期以及长期发展目标的实现不利。
（二）缺乏预算管理意识
全面预算管理的突出特点是“全员”“全过程”以及“全业务”，但是从当前公立医院的实际情况来看，完全没有达到“全员”的要求，绝大部分医院职工并不了解全面预算管理，也未充分认识到预算管理的重要性，这在很大程度上影响了全面预算管理的效果[4]。公立医院要实施全面预算管理，必须要所有科室共同参与，否则必然导致预算管理流于形式。但现实情况时，公立医院的管理层以及科室负责人多为医疗或者科研领域的专家学者，不善财务，对于预算管理知识缺乏全面的认知，对于预算管理缺乏重视，这就导致预算管理难以发挥相应的作用。甚至于部分管理者将财务预算与预算管理混淆，导致医院的实际经营状况和预算编制存在较大偏差，在实际执行过程中需要频繁对预算编制进行调整。
（三）预算管理运行以及监控不到位
实施全面预算绩效管理，完成预算编制仅是开始，要取得实际效果关键取决于执行环节，只有预算编制得到有效的执行才能发挥出相应的作用。现阶段，公立医院预算管理在执行环节的问题主要表现为两方面，其一是收支预算完成比例的偏差过大;其二是收支预算执行进度偏差较大。图1为某医院收入预算完成比例，从图中可以看出该医院门诊收入以及住院收入偏差较小，而其他收入以及财政补助收入的偏差极大，尤其是其他收入偏离预算达187.5%，财政补助收入的偏差也达到129.2%。预算进度执行偏差较大主要表现为不同部门的执行进度偏差大、不同项目的执行进度偏差大，这表明公立医院在执行预算管理执行环节缺乏有效的控制与监督，导致预算管理计划难以得到有效的落实。 （四）预算绩效考核结果为得到充分利用
公立医院需要将全面预算绩效考核结果与绩效奖金联系起来，才能充分发挥奖金的杠杆作用，进而提升医院各个部门以及全体职工对预算管理的重视，起到激励的作用，否则预算绩效考核难以真正发挥作用[5]。然而从现阶段实际情况来看，公立医院对于绩效考核重视程度不足，同时也没有将预算绩效考核结果与绩效奖金挂钩，缺乏完善的奖惩机制，对于医院各科室以及职工的绩效奖金影响不大，这就很难调动职工的积极性，也无法提高职工的重视程度。
四、公立医院构建全面预算绩效管理体系的基本是思路
（一）全方位
全方位主要是要求公立医院的预算绩效管理对象为医院的各项资源，对医院各项资产以及资金实施预算绩效管理，这是构建全面预算绩效管理的基本要求。本文关于预算绩效管理指标以及评价指标的选取也是建立在全方位的基础上，制定医院预算绩效整体目标，完成预算支出绩效评价以及预算绩效管理整体评价。由于现阶段公立医院采用的是预算项目支出绩效评价，相对比较单一，缺乏整体预算支出绩效评价，本文制定全方位的绩效评价指标体系。
（二）全过程
全过程指的是要完善预算编制、执行以及控制等各个环节，建立完整的管理链条，将绩效作为核心理念贯穿于预算绩效管理全过程。同时要构建完善的闭环管理系统，包括科学的预算编制、预算绩效执行控制、预算绩效考核以及考核结果运用，改变以往不重视预算绩效考核以及考核结果运用的弊端。
五、公立医院全面预算绩效管理体系的构建
（一）明确预算绩效目标
制定明确的预算绩效目标是确保预算编制科学性的重要前提，同时对于预算编制的执行也具有指导作用，是全面预算绩效管理的重要构成部分。在制定预算绩效目标时，要科学选取指标，包括定量指标、定性指标、财务指标以及非财务指标，同时还要结合医院的短期以及長期发展目标。具体而言，公立医院需要从五方面明确预算绩效目标，分别是客户层面、业务流程、财务层面、公益层面以及学习成长层面，医院各科室在明确医院整体预算绩效目标后，要根据本科室对预算绩效目标进行分解，使其更加具体化，并在基础上制定详细的预算执行计划，以免实际情况与预算绩效目标偏差过大[6]。医院各科室在明确本科室预算绩效目标后，需要提交医院预算管理部门进行审核，经医院预算管理部门分析以及审核，符合预算绩效目标的可进入下一环节，不符合预算绩效目标要及时要求修改。此外，医院预算管理部门要及时批复各科室预算绩效目标，通常情况下，一旦批复原则上不能进行修改，但若在实际执行过程中客观条件发生变化，科室可根据程序上报预算管理部门，经批准后可适当进行调整和修改。
（二）强化预算绩效执行监控
要确保全面预算绩效管理充分发挥作用，必须要强化预算绩效执行监控，从而确保预算编制得以有效实施，预算绩效目标全部达成。在预算绩效运行过程当中，医院预算管理部门对重大支出要适时重点监控，预算管理部门与医院内控部门要有效配合，落实监控工作，从而保障预算执行取得预期的效果。同时预算管理部门要需要对各部门以及各项目的预算执行进度进行控制和监督，要及时了解医院各科室预算绩效执行进度[7]。预算绩效考核部门不仅要在年终进行考核，同时在年中也要进行考核，或者按照季度或者月度进行考核，从而有效掌握预算执行情况，并视具体情况作出相应的调整，控制偏差。
（三）完善预算绩效评价指标体系
要完善预算绩效评价，首先需要构建科学的评价指标体系，科学的指标不仅可以充分反映出预算绩效执行情况，同时还能为医院的决策提供必要的参考。需要注意的是，公立医院作为具有公益性的非盈利组织，在指标选取上不仅要关注财务指标，同时还要关注其他指标，否则会导致评价结果有失偏颇，缺乏客观性。
预算绩效评价指标体系包含5个一级指标，分别是客户层面、业务流程、财务层面、公益层面以及学习成长层面;其中财务层面包括3个二级指标，分别是收支结构、资产运营以及费用控制，收支结构包括医院门诊收入占总医疗收入的比例、门诊收入来自于医保基金比例、住院收入占总医疗收入的比例、住院收入来自于医保基金比例、医疗服务收入占医疗收入的比例5个三级指标。客户层面包含2个二级指标，分别是患者与医护人员情况，其中患者情况包含门诊患者的增长率、门诊患者的满意度、住院患者的增长率以及住院患者的满意度4个三级指标;医护人员情况包括医护人员满足度与医护人员投诉率2个三级指标。业务流程方面包括3个二级指标，分别是服务流程、服务质量以及服务效率。学习成长层面包括4个二级指标，分别是人才培养、科研创新、人员结构以及经济管理。公益性方面主要包括2个二级指标，分别是公共卫生服务与基层医疗服务。通过完善的绩效评价指标体系，可以有效保障预算绩效评价结果的科学性及客观性。
（四）合理运用预算绩效评价结果
预算绩效评价的结果直接反映了预算绩效执行情况，合理运用预算绩效评价结果不仅可以发挥绩效的杠杆作用，同时也能为资源的分配提供合理依据，并且对下一阶段预算编制提供一定的借鉴意义。医院应将预算绩效评价结果与各科室的资金分配挂钩，与职工的经济收入挂钩，对于预算绩效评价结果优秀的科室可以在资源分配上给予倾斜，对于职工可以体现在绩效奖金上，从而起到激励的作用，调动医院各科室的积极性，提高对预算绩效管理的重视程度[8]。对于预算绩效评价结果不合格的科室以及职工，在资源分配以及绩效奖金发放上要适当下调，若评价结果严重不合格，还应追究相关负责人的责任。通过这种方式可以有效发挥预算绩效管理的作用，提升医院各项资源的使用效率。
六、结语
综上所述，公立医院构建全面预算绩效管理体系不仅是医院本身生存发展的需要，同时积极响应国家政策的重要举措，全方位、全覆盖及全过程落实预算绩效管理，可以有效促进医院服务质量的提升，推动医院发展目标的实现。
参考文献：
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[4]本刊编辑部.加快建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系——财政部有关负责人就贯彻落实《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》答记者问[J].当代农村财经，2018（11）：41-44.
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[7]施青军.从“三个全面”的关系探求全面实施预算绩效管理具体路径[J].中国行政管理，2018（11）：11.
[8]刘可安，张华，刘大喜，臧映菁，刘军，姚中红，唐远远，刘群欣，刘宁，方坚.以战略目标为导向的全面预算管理体系建设[J].国企管理，2020（04）：90-111.
作者单位： 广西河池市宜州区中医医院
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