浅谈公立医院改革中的成本管理
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作者: 李淑丽 李依璇
摘要:医疗市场的竞争越来越激烈，医药卫生体制改革成为当前公立医院管理工作的重点和难点。如何保持公立医院可持续发展，提高公立医院的社会效益和经济效益，只有实施成本管理。
关键词:公立医院 成本核算 成本管理
加强成本管理，是推进公立医院改革，“建立规范的公立医院运行机制”的重要内容。医院成本管理作为一种管理手段，其目的是通过成本核算与控制，提高运行效率，优化资源配置，增强竞争力，实现医院社会效益和经济效益的协调可持续发展，这是新一轮医药卫生体制改革所期望的目的。
医院成本核算是指对医院经营活动过程中所发生的经营费用进行审核，按照对象、部门、病种项目和标准进行的分配，并采用适当的方法计算出对象的总成本和单位成本。在我国，大多数公立医院的管理，由于长期以来一直依赖国家的财政扶持，因此并没有能真正实行医院的绩效考核和成本核算，更谈不上加强医院成本管理。在现实生活中，我国公立医院早已形成了以药品收入为主，检查、检验等服务项目收入为辅的不合理倒挂现象。然而随着我国加入世贸组织，公立医院面临的市场竞争已越来越激烈，与此同时，国家对医院“以药养医”的现象也多方限制。随着药品价格的不断下降，药品收入所占医院总收入的比重也一降再降，医院如想再走通过扩大药品收入这条路来增加医院收入已走不通。不改变目前的成本管理模式，医院在医疗市场中的竞争力将被大大削弱。为此，医院应该也只能走内涵式发展的道路，从降低成本，提高效率着手。国务院在2000年提出“加强医疗机构的经济管理，进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率、降低成本”的指导思想，走“低成本、高效率”发展的模式是解决医院目前困境的一种有效的方法，为此提倡医院全成本核算，加强绩效和成本管理才是医院持续发展的正确途径。
一、建立全员成本意识与确定成本
(一)建立全员成本意识，是成本管理成功与否和绩效高低的关键
建立全员成本管理意识，一要改革医院管理体制，建立法人治理机构，让成本管理成为管理层的重要职责，成为工作绩效考核的重要指标，从外部给力，促使管理者产生成本给力压力和动力；二要建立医院内部成本管理机制，使成本管理“全员参与，人人有责”；三要培育成本管理文化，通过教育引导等形式，形成讲究成本效益的文化氛围，使成本意识渗透到医院运行的每个岗位，每个环节中。
(二)医院成本是医疗服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和
医院成本在会计核算项目上，财政部2010年底新修订的《医院会计制度》的“费用类”中规定为：医疗业务成本、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用、其他支出五大类。其中医疗业务成本中设置了“人员经费”、“卫生材料”、“药品费”、“固定资产折旧费”、“无形资产摊销费”、“提取医疗风险基金”、“其他费用”等一级明细科目。在评估对象的层次上，可分为院级、科级、单病种和单项成本；在范围和内容上可分为不全成本和全成本；在成本特性上可分为固定成本、变动成本和混合成本；在记人方式上可分为直接成本和间接成本。
(三)医疗服务是一种特殊的产品，具有高技术、高风险、高个性的特性
成本的确定，一是必须以病人需求为前提。以医疗的安全性、有效性为保证，确定在合理范围内，并非越低越好。二是因院而异。依据医院职能、技术水平、收治病种、管理水平等因素，科学合理确定，具有可操作性。三是因地而异。不同地区经济发展不同，居民医疗需求不同，医疗水平不同，其成本确定应与当地实际相应。
二、分摊成本是重要的管理成本
成本分摊是成本管理成功与否的关键环节，它与各成本责任主体的切身利益紧密相连，分摊是否合理，直接影响成本责任主体的积极性。
(一)明确成本责任主体
根据医院实际，按照权责发生制和“谁受益、谁分配”原则，以科室、班组为基础，尽量划小核算单位，落实成本责任主体，以便正确如实反应成本发生主体的成本及收益。成本责任主体的划分应与医院管理组织结构相一致，便于统一协调，切忌另起炉灶。
(二)合理分摊成本
根据成本核算要求，将成本分为直接成本和间接成本两部分。直接成本主要有：人员经费、药品及卫生材料、固定资产折旧费、提取医疗风险基金等，这些成本发生对象明确，可以按照“谁受益、谁分担”原则，把实际发生费用直接分摊到责任主体。而间接成本是指责任主体多元，共同受益的成本，如无形资产摊销费、管理费、其他费用等，2部分成本的权责指向多元，受益与权责不一定对等，变动因素多，分摊难度大。
三、确定最优成本的原则
最优成本是指医院资源的合理配置，效率的合理提高，成本的合理降低。受国家政策、医院发展能力、居民医疗需求等因素影响，成本结构也随之变化。
最优成本的确定应有利于鼓励科室开展科研工作，积极采取新技术，为病人提供最新最优服务，而不是为了降低成本，采取成本低、技术落后的诊疗手段。最优成本是一个变动指标，随科技进步、新业务新项目的开展而变动。
综上所述，医院实行成本核算、进行成本控制，在医院管理中起着十分重要的作用，是加强自身约束、提高效益的一个行之有效的方法。医院管理者应当重视、了解和研究成本核算的发展趋势，制订适合本单位实际情况的成本管理计划和控制措施，不断完善、优化成本核算管理体系。
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