中西医结合综合治疗重症急性胰腺炎疗效观察

来源:用户上传      作者: 章可谓　陈晓波　葛丹枫

　　关键词 重症急性胰腺炎 中西医结合疗法 柴芩承气汤
　　
　　重症急性胰腺炎(SAP)属消化科危重症，病情凶险，进展迅速，易引起多脏器功能的损害，病死率据报道高达20％~30％。目前对胰腺坏死未感染的病例多采用非手术治疗。我们自2001年1月至2007年1月共收治SAP16例，经中西医结合综合治疗，并加强重症监护，取得满意疗效，报告如下。
　　
　　1 一般资料
　　
　　16例患者中，男10例，女6例；年龄20~75岁，平均50岁；有胆囊炎史5例，胆囊结石史3例，胆总管结石史3例，肥胖8例，脂肪肝史3例，高脂血症史2例；发病诱因：饮酒3例，暴饮暴食、高脂餐5例，胆石症6例，不明原因2例。均符合中华医学会胰腺外科学组制定的诊断标准[1]。临床表现均有腹痛，伴腰背部放射痛，恶心，呕吐，肛门排气、排便消失。查体：腹部均有压痛、反跳痛，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，血白细胞＞18×109／L，血、尿淀粉酶升高，并经腹部B超、CT明确诊断。其中，血钙降低<2mmol／L，血糖>11．2mmol／L，血BUN>14．3mmol／L，PaO2<60mmHg的有9例。
　　
　　2 治疗方法
　　
　　①禁食，鼻胃管减压。②补充体液，防治休克：液体维持在3000ml／d左右，并予白蛋白、血浆。③抑制胰液外分泌及胰酶抑制剂的应用：奥美拉唑（洛赛克)针40mg，静脉注射，每12小时1次；奥曲肽（善宁）针首剂100μg，静脉注射，此后25μg／h，静脉持续推注，持续3~7天。④营养支持：早期给予全胃肠外营养(TPN)，待全身情况稳定，肠蠕动恢复，逐渐过渡为肠内营养，肠内营养用肠内营养混悬液（百普力），用复尔凯螺旋型鼻肠管，通过胃幽门插入深度达屈氏韧带以下，每天予1000~1500ml，由鼻肠管均匀滴入，滴速为70~100ml／h。⑤抗菌药物的应用：早期应用亚胺培南-西司他丁钠（泰能）针500mg，2~3次／天，并联合喹诺酮类+甲硝唑。⑥中医药治疗用柴芩承气汤：柴胡、黄芩、厚朴、枳实各15g，生大黄(后下)、芒硝(冲服)各20g。应用时辨证加减，气滞痛盛者加用延胡索、香附、木香各10g。黄疸重者加用茵陈、栀子各10g。热毒炽盛者加用蒲公英、穿心莲、金银花各15g。每剂加水煎成200ml药汁。服用前先抽空患者胃内容物，再经胃管注入药汁50ml，夹闭胃管，每2小时重复灌注1次，患者呕吐症状减轻后，改为口服。夹闭胃管1天后，无呕吐，则停止胃肠减压。严重肠麻痹者同时给予药汁200ml灌肠，3次／d，配合针刺足三里促进肠蠕动。随肠蠕动的恢复，大便通畅后，将生大黄、芒硝减量，并停止灌肠。⑦腹腔渗出液的处理：对腹腔大量渗液者早期即进行腹腔灌洗和引流。⑧树立整体观念：做好循环、呼吸、神经系统及肝肾功能等的监护，预防全身炎症反应的发生和发展，并给予恰当的心理支持。
　　
　　3 疗效观察
　　
　　经上述方法治疗后，12例非手术治疗治愈(治愈率75％)，住院时间9~60天，平均20天。3例治疗过程中并发胰腺脓肿而行外科手术治疗。1例死亡，死亡原因是并发ARDS，最终死于MODS。
　　
　　4 体会
　　
　　SAP发病机制是胰腺在各种病因作用下，其自身防御机制中某些环节被破坏后，胰腺发生自身消化，激发炎症因子的大量释放，导致胰实质凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血、微循环障碍和血管通透性增加，引起肠屏蔽功能失调，肠道细菌移位至胰腺和血液循环及淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害。
　　中西医结合的综合治疗对SAP疗效肯定。①积极的抗休克治疗。②质子泵抑制剂（奥美拉唑）抑制胃酸分泌，还可预防应激性溃疡的发生，生长抑素奥曲肽能抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低oddi括约肌痉挛，减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。③及时、合理的给予抗菌药物，急性胰腺炎多与胆道疾病有关，故经静脉应用广谱抗菌药物可防治因肠道菌群移位而造成的细菌感染和真菌感染。④SAP导致代谢紊乱，营养障碍，在SAP的整个病程中，营养支持或代谢支持非常重要[2]。因此，通过进食、胃管鼻饲或肠内营养等方式，来尽早恢复肠道功能，改善肠道屏蔽功能，对于SAP的治疗及并发症的预防具有非常积极的作用。⑤急性胰腺炎的腹腔渗出液中含有多种有害物质，可降低血压、导致呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变，通过腹腔灌洗，将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。但早期进行疗效较好。⑥柴芩承气汤系由张仲景《伤寒论》中治疗阳明腑实证的经典名方大承气汤加柴胡、黄芩所组成，具有通里攻下、消痞除满之功效，同时还具有清热解毒、活血凉血等功用，可以排除胃肠积滞，清除肠道内的细菌及内毒素，保护肠道的机械和免疫屏障[3]，减轻全身炎症反应综合征和减少多脏器功能不全综合征的发生。其中大黄具有抑制胰酶、抗炎、抗内毒素、保护胰腺、增加肠蠕动、清除肠内毒素、保护肠道粘膜、抑制肠道菌群移位及抗氧化等作用[4]。此外，大黄还具有消炎利胆、解热降温、抑制胃酸分泌作用，从而可治疗和预防应激性溃疡及出血[5]。柴胡疏肝解郁；黄芩清热解毒；厚朴、枳实行气消积、破气除痞；大黄、芒硝相须为用，峻下热结之力更强。加延胡索活血止痛；木香、香附行气化滞；茵陈、栀子清利湿热，利胆退黄等，使方药更具针对性。⑦以下情况应行外科手术：病情加重，内科治疗无效；出现胆道梗阻和感染；出现胰腺坏死伴感染。
　　
　　5 参考文献
　　［1］中华医学会外科学会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊疗方案［J］．中华肝胆外科杂志，2002，8：110-111．
　　［2］Nom pleggi DF．Nutrition in acute pancreatitis［J］.Curr Gastroenterol Rep，1999，1：319-323．
　　［3］赖少彤，缪丹，鲍秀琦，等．柴芩承气汤对实验性坏死性胰腺炎肠道屏障保护作用的实验研究［J］．中华医学实践杂志，2003，2(2)：100-102．
　　［4］王婧，阴赤页宏，张淑文，等．大黄类药物治疗SAP的进展［J］．中国中西医结合急救杂志，2005，5：318-320．
　　［5］张林国主编．胰腺炎［M］．北京：科学技术文献出版社，2001：273-276．
　　收稿日期 2007-05-2

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1134883.htm