不同类型甲床缺损手术修复26例临床体会
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作者: 徐杰锋 王杨剑 威建武
资料与方法
一般资料我院2004年7月～2006年7月对26例33指外伤性甲床缺损患者,根据不同类型采用适当的手术方法治疗,其中男16例,女10例;年龄18～49岁,平均30.5岁;左手11例,右手15例;切割伤5例,卷轧伤10例,压砸伤11例;拇指7指,示指13指,中指9指,环指4指。
根据甲床缺损情况,将其分为4度。Ⅰ度:缺损直径<0.3cm;Ⅱ度:缺损直径>0.3cm,<同指甲床总面积的1/3;Ⅲ度:缺损面积>同指甲床面积的1/3,不合并甲基质损伤;Ⅳ度:完全缺损合并甲基质损伤。本组Ⅰ度缺损2指,Ⅱ度缺损15指,Ⅲ度缺损10指,Ⅳ度缺损6指。
手术方法Ⅰ度缺损指根阻滞麻醉,于指根部用橡皮止血条,严格清创,清创时尽可能保留外露指骨的骨膜,甲床可通过再生能力而自身修复,无需重新移植甲床,将甲板用0.1%的新吉尔灭液浸泡10～15分钟,修剪合适后回植固定,然后在甲板上打孔引流。如甲床生发区(位于甲根)缺损,本治疗方法不适用。
Ⅱ度缺损指根阻滞麻醉或臂丛神经麻醉后,上止血带,创面彻底清创。如甲床撕脱或游离,且没有明显挫伤,以直径1.0 mm克氏针为钻头,经指骨背侧甲床缺损区每间隔2～3 mm钻1孔至髓腔,松止血带后,钻孔应渗血明显,如无渗血,可能钻孔未达髓腔,需重新加深钻孔。然后将撕脱或游离的甲床覆盖于甲床缺损区,7～0无创可吸收缝线间断缝合,5～0尼龙线于甲床周围皮肤上对回植甲床打包加压固定。术后10～12天拆包换药,可吸收缝线无需拆除;如患者为指端缺损,可先行V-Y、U形皮瓣推进或指根岛状皮瓣覆盖创面后,再行甲床扩大术,术后14天拆线;如缺损创面较小,位于甲床远端或近端,且不合并甲基质损伤,可用刀片切取同指剩余甲床中厚断层甲片,厚度0.6～0.8mm(为供区甲床厚度的1/3～1/2)。切取的供区甲床面积要稍大于缺损边缘约1 mm,以便缝合时没有张力,供区甲片的边缘距离甲床缺损边缘应>2 mm。在外露指骨背侧间断钻孔后,将切取的断层甲片覆盖于受区,无创可吸收线缝合,凡士林纱布覆盖打包加压固定妥,术后10～12天换药拆包。
Ⅲ度缺损上肢指根麻醉或臂丛麻醉,足部选用趾根麻醉。分别上指根和趾根橡皮止血带,彻底清创,并尽可能保留外露指骨的骨膜。如果骨膜缺损则用克氏针钻头于外露指骨背侧作出多个通至髓腔的钻孔,以提高游离甲床成活率。将拇趾趾甲翘起,用保险刀片切取中厚断层甲床片,厚度约2.0 mm,面积略大于缺损区域,供区最好位于拇趾甲床中央,切取完毕后趾甲回植固定,甲板上打孔引流。游离的断层甲片覆盖于手指甲床缺损创面,7～0无创可吸收线间断无张力缝合,注意保持创面平整,少许凡士林纱条及网纱打包结扎,术后处理同Ⅱ度缺损。若同时合并多指甲床缺损,可切取第1、2、3足趾中厚断层甲床移植。
Ⅳ度缺损臂丛+连续硬膜外阻滞麻醉后,分别上肢和下肢止血带。首先行受区清创后,根据情况适当修整骨断端,尽量保留末节长度,找出并标记手指优势侧指固有动脉、指背静脉,一侧指固有神经指背分支,并量取缺损范围。然后根据受区缺损范围及血管神经分布方位,设计同侧或对侧第2趾趾甲瓣。其动脉血管蒂一般采用趾动脉或跖底总动脉。于第2趾背侧画线,设计趾甲瓣,同时带部分胫侧皮肤及远、近端部分皮肤,以保护进入趾甲瓣的血管支。切开背侧近端皮肤,可见细小的静脉血管,向近端游离至趾蹼水平。于趾根部解剖、显露出趾动脉及趾神经并向近端游离,保护好进入趾甲瓣的动脉小分支及趾神经分支,切开趾端皮肤,紧贴末节趾骨骨膜分离掀起趾甲瓣,仅保留血管蒂相连,松开止血带,观察血运后断蒂。供区一般要除末节趾骨后残修,而对于拇趾,由于其功能比较重要,一般推荐行第1趾背动脉岛状皮瓣覆盖创面。将趾甲瓣与受区皮缘缝合数针,在手术显微镜下吻合趾背静脉与指背静脉,胫侧趾动脉与手指优势侧指动脉,趾神经与一侧指固有神经指背分支,缝合皮肤,术毕,直接凡士林纱条覆盖。术后绝对卧床1周,行抗感染、抗凝、解痉等支持对症治疗,14天拆线。
指甲再生疗效判定标准 ①优:甲皱襞与甲体完全附着,外形与正常指甲基本相同,无压痛。②良:甲体与甲床附着4/5,外形大致正常,无压痛。③可:甲体与甲床附着2/3～3/4,外观略粗糙,光泽差,有轻度纵横嵴及轻压痛。④差:甲体与甲床附着<2/3,外观粗糙隆起,无光泽,有压痛。
结果
本组随访时间0.5～2年,平均11.6个月,所有患者移植甲床全部成活。优19指,良8指,可4指,差3指,优良率为79%。其中2例游离趾甲瓣术后出现动脉危象,经再次手术探查重新吻合血管后顺利成活;1例游离趾甲断层皮片足部出现感染,经过Ⅱ期及时处理,创面愈合良好。
讨论
指甲覆盖于手指末端背面,为扁平而有弹性的角质化表皮,由多层连接紧密的角化上皮细胞聚集而成,呈半透明长方弧形板状。指甲外露部分与下方的甲床紧密相连,称为甲体;甲体远端与皮肤脱离称为独立缘;近端隐藏于皮肤下方,叫甲根;甲根基部有半月形区域,颜色发白,称甲半月;指甲的近端和两侧与周围皮肤相接处形成皱襞,称为甲廓;覆盖着甲弧影的部分叫上甲皮;甲体下方的组织叫甲床。甲床从功能上分为生育基质和不育基质,前者位于甲根部和甲半月下方,为甲板的生发区;后者位于甲体下方,与甲板生长无关,与甲体紧密相连,只提供甲板向远端生长的滑面。
指甲是构成和保护指端的重要结构,对于手的功能起着重要作用。指甲的畸形,不仅破坏了手部的美观与完整,也使指端丧失了稳定的捏持功能。按传统的手功能损害评定标准,指甲缺损并不造成手功能丧失,但随着人们生活水平的日益提高,越来越多的指甲缺损患者要求修复指甲,因此一期修复甲床缺损显得尤为重要。本组对外伤引起的甲床部分缺损,通过手术修复,有效地纠正了甲床缺损引起的功能障碍及外观,且无明显后遗症。
修复外伤性甲床缺损的方法较多,就本组病例而言,适应证选择适当,术式选择合理,结果满意。对于甲床缺损直径<3 mm,且不属于甲床全层缺损时,直接用油纱布包裹,甲床多能自愈;在甲基质完好的前提下,甲床缺损面积<同指甲床面积的1/3时,必须位于甲床的近端或远端,且剩余甲床完整,才能切取伤指断层甲床行自体移植。否则,需行游离足趾断层甲床移植,其可以解决供趾的甲板覆盖问题,且趾甲外形良好。甲床供区一般选择第1足趾,其面积、厚度适中;对于甲床缺损面积较小的病例,供区选择较广,有报道可从第2～3趾切取。第4、5趾甲床面积太小,没有移植价值。为了使移植后指甲外形更加逼真,一般对拇指缺损者,采用第1趾为供区;而对于对2～5指甲床缺损,一般采用第2、3趾为供区。对甲床远端缺损伴骨、软组织缺损者,可先选择皮瓣转移、推进覆盖创面,再行甲床扩大术扩大甲根部美化甲床;而对于甲床生发层损伤的患者,如单纯行断层甲床移植,则无法生出新指甲,此时通常采用吻合血管的游离趾甲瓣进行修复,但要求术者具有丰富的显微外科操作经验,手术操作难度较大,一旦手术失败,供区和受区均受到损害。本组有2例游离趾甲瓣患者,术后第1天甲瓣出现动脉危象,经保守治疗无效,急诊手术探查,重新吻合血管后才最终成活。
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