股前外侧皮瓣在颊缺损修复的应用研究

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　　【摘要】 目的探讨股前外侧皮瓣修复颊癌术后缺损的临床效果。方法纳入38例颊癌患者，采用股前外侧皮瓣对颊癌颊颌颈联合根治切除后的颊部缺损进行同期修复，观察修复后皮瓣存活情况，分别于术前、术后6个月对患者使用华盛顿大学生存质量问卷（ UW-QOL）进行访谈自评式调查。结果38例皮瓣最小6 cm×7 cm，最大12 cm×6 cm，股前外侧皮瓣存活率为97%（ 37/38），患者总满意度为92%（ 35/38）。与术前相比，术后6个月患者疼痛、吞咽、情绪、焦虑得分升高（P均<0.05）;术前与术后6个月患者的外貌、娱乐、肩功能、唾液、活力、咀嚼、语言、味觉项得分比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。术后3例患者出现颈部淋巴结转移及复发，经过治疗后存活2例、死亡1例。结论股前外侧皮瓣安全，成活率高，对供区损伤小，供区相对隐蔽，适合同期修复颊癌术后颊部缺损。
　　【关键词】 股前外侧皮瓣;颊缺损;穿支皮瓣
　　颊癌是常见的口腔恶性肿瘤，颊癌根治切除后常给患者带来组织缺损和功能障碍，同期组织移植已成为常规的修复手段。传统上颊癌的术后缺损修复多用游离皮片、带蒂胸大肌皮瓣、游离前臂皮瓣等组织移植手段[1]。近年来，我科采用股前外侧皮瓣修复颊癌颊颌颈联合根治切除术后颊缺损，颊部外形满意，吞咽、张口、语言功能良好，颈部形态美观，供区瘢痕隐蔽，效果满意，现报告如下。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　2015年1月至2017年1月在我科采用股前外侧皮瓣修复颊癌切除术后缺损38例患者。男23例、女15例，年龄24 - 69岁，中位年龄49岁。38例患者均为颊鳞状细胞癌，其中T2NOM0 19例、T2NIM0 5例、T3NOM0 7例、T3NIM0 4例、T4NOM0 2例、T4NIM0 1例。术前所有患者的全身及辅助检查均未发现临床远处转移灶。38例患者均已签署知情同意书。
　　二、颊癌根治股前外侧皮瓣修复术
　　所有患者行颊颌颈联合根治切除及淋巴结清扫术。术前行彩色多普勒超声检查并标记大腿穿支位置。患者行全身麻醉后，平卧，头仰位，颌下、颏下及颈部以美蓝线标记切取皮瓣范围及行颈淋巴结清扫切口，头颈部原发灶切除与股前外侧皮瓣切取分2组同时进行，术中注意保留受区血管，最常用的受区血管为面动脉及面前静脉，如果无合适的面动脉，也可以选择甲状腺上动脉，颈横动脉，如果没有合适的面前静脉，可以解剖颈外静脉、颈横静脉、面后静脉。颊癌患者按常规颈部及口角切口，按无瘤原则切除颊部肿物，必要时切除部分上下颌骨，根据颈淋巴转移情况，选择相应的颈淋巴清扫术，切除颊部原发灶后测量缺损的范围及组织缺损的深度。股前外侧皮瓣的制备：首先标出髂前上棘点及髌骨外上缘点，连线后标记出中点，并在此线的内侧2 cm做沿大腿长轴切口，切开皮肤、皮下组织、肌筋膜浅层，沿筋膜浅层向外侧钝性分离，仔细解剖寻找穿支血管，并判断穿支血管的质量及有无搏动，确定穿支血管后在对应皮肤做标记，沿穿支血管由远及近解剖至旋股外侧动脉降支主干，确认穿支血管为降支发出后，按原发灶缺损的范围及深度，制备相应大小的皮瓣，注意穿支穿出部分需保留部分股外侧肌，保证穿支血管不受损伤，亦可根据缺损深度保留相应肌肉填充，再沿降支由远向近侧游离到达旋股外侧动脉降支起始部，或者根据蒂部长短来确定解剖位置，血管蒂中一般包含1条动脉和2条静脉（图1），皮瓣切取的面积一般比受区所需面积扩大10% - 15%。皮瓣游离完整断蒂后，将股前外侧皮瓣移植至颊部缺损区域，调整皮瓣至合适位置，修复颊部黏膜及颊肌缺损，调整血管蒂，然后进行吻合，先吻合动脉再吻合静脉，吻合动静脉比例1：1或1：2。供区创面直接缝合。
　　术后常规预防感染，并适当应用抗血管痉挛药物，使用罂粟碱预防皮瓣血管痉挛，应用外抗凝血药物改善微循环，术后定时观察皮瓣血循环状况，包括皮瓣颜色、皮纹、质地、温度、毛细血管充盈情况等，必要时行针刺试验，如发现血管危象，立即做相应处理，必要时行手术探查。出院前所有患者均进行吞咽及语言功能训练。
　　三、颊癌根治股前外侧皮瓣修复术前及术后6个月患者的生存质量评价
　　38例患者在手术前及术后6个月使用华盛顿大学生存质量问卷（ UW-QOL）进行访谈自评式调查。问卷包括12项特异性内容：疼痛、外貌、活力、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑。每项内容分3-5等级，采用Likert计分法，每项得分为0-100分，较好的生存质量得分高。根据患者对术后恢复情况是否满意，分为非常满意、较满意及不满意3个等级。
　　四、统计学处理
　　应用SPSS 21.0进行统计学分析，术前、术后生存质量各項评分经检验符合正态分布，以x±s表示，组间比较采用配对t检验;计数资料以百分比表示。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结 果
　　一、颊癌根治股前外侧皮瓣修复术情况
　　38例中，行下颌骨部分切除术25例、行上颌骨部分切除术16例，其中同时行上、下颌骨部分切除术15例，同时行义齿修复7例。股前外侧皮瓣最小6 cmx7 cm，最大12 cm×6 cm。股前外侧皮瓣存活率为97.3%（ 37/38），2例发生血管危象行探查术，1例探查术后皮瓣存活，1例术中清除坏死皮瓣，改行胸大肌皮瓣修复。其余患者的颊、颈、大腿窗口均I期愈合，无并发症，术后7d均可下床行走。6例T2患者、4例T3患者、1例T4患者术后病理证实有颈淋巴结转移，行60 Gy放射治疗。随访12 - 36个月、中位时间25个月，3例术后颈部淋巴结转移及复发，经过治疗后存活2例、死亡1例（于术后31个月死亡）。1例患者的术后18个月恢复情况见图2。
　　二、颊癌根治股前外侧皮瓣修复术前和术后6个月患者的生存质量评估
　　与术前相比，术后6个月患者疼痛、吞咽、情绪、焦虑得分升高（P<0.05）;术前与术后患者的外貌、活力、娱乐、咀嚼、语言、肩功能、味觉、唾液项得分比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。对术后咀嚼吞咽功能、张口情况、语言吐字发音功能以及供区功能外形美观方面非带满意的患者占66%（25/38）、较满意的患者占26%（ 10/38）、不满意的患者占8%（ 3/38），总满意度为92%（ 35/38）。 　　讨论
　　颊癌根治切除术后缺损同期的组织移植是缺损修复以及功能恢复的重要手段[2]。皮片移植因其移植后收缩大，应用日益减少，带蒂组织瓣包括颏下瓣、颈阔肌瓣、胸大肌皮瓣。颏下瓣及颈阔肌瓣位于颈部皮下，组织量适中，血运循环稳定，是早期颊癌修复的手段，但如果缺损过大或者淋巴结有转移，颈阔肌瓣及颏下瓣还是受到限制[3-4]。带蒂胸大肌瓣组织量大，血运可靠，但胸大肌瓣较臃肿，难塑形，颈部形态改变大，而且女性患者会造成乳房畸形和移位[5]。游离皮瓣有前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等，前臂皮瓣解剖结构恒定，血管蒂长，易于切取和吻合，但组织量相对较少，仅能修复颊黏膜及黏膜下组织，往往会造成术后空腔积液感染以及颊部凹陷畸形，并且前臂皮瓣继发的创伤大，供区需植皮。由于颊癌切除涉及颊黏膜及黏膜下组织、颊肌、口轮匝肌，范围大者涉及上下颌骨、颊脂垫、皮肤的组织缺损，范围大，缺损不规则，股前外侧皮瓣组织量可根据缺损修整，可完全填充缺损，血管蒂较长，管径适中，供区隐蔽，皮瓣基底筋膜可用来恢复口轮匝肌张力，特别是颊部洞穿性缺损，股前外侧皮瓣修复优势更明显[6]。
　　股前外侧皮瓣是徐达传等在1983年首次通过解剖学的研究提出的，该皮瓣利用了旋股外侧动脉降支发出的肌皮穿支或肌间隔皮支做轴形血管。同年罗力生等将此皮瓣游离移植应用于临床，获得满意效果。此后，越来越多学者使用股前外侧皮瓣修复头颈部多种软组织缺损[7-8]。本研究中38例颊癌患者皮瓣存活率为97%，术后患者均得到丰满的颊部外形及良好的张口功能，满意度为92%。术前及术后6个月的UW-QOL问卷调查结果示术后疼痛、吞咽、情绪、焦虑均有改善，说明癌痛及吞咽张口障碍在术后得到明显改善，恶性肿瘤对患者心理压力在术后得到明显改善。股前外侧组织量塑性好，术后患者面颊部基本对称，而供区隐蔽，患者容易接受。因此，游离股前外侧皮瓣适合颊癌切除同期修复。
　　显微血管外科的发展为不同血管化组织瓣进行游离移植修复口腔颌面部缺损提供基础，手术成功率一般在90%以上，成功率并不低于带蒂皮瓣[9]。本研究的股前外侧皮瓣存活率为97%。决定股前外侧皮瓣成功率的重要因素就是找到良好的穿支血管，笔者的经验是切取皮瓣时应仔细观察筛选良好的穿支血管，比如成形的血管、能看到搏动的血管。股前外侧区肌皮穿支数目有明显的个体差异。所以术前应行彩色多普勒血流成像定位，虽然存在一定的误差，但穿支血管均在附近，必须在术中解剖探及良好的穿支血管后，再切取皮瓣，本研究术前均采用多普勒超声检查定位穿支血管，一般行双侧股前区穿支血管检查，术前术中均探及穿支血管，如果常规位置未探及穿支血管，可以沿切口上缘及内侧缘寻找。
　　皮瓣的大小和形状应根据缺损的范围和形状进行设计，皮瓣切取的面积一般比受区所需面积大10% - 15%，便于皮瓣的修剪和无张力缝合。股前外侧皮瓣所能切取的大小取决于穿支动脉的供血范围。皮瓣的厚度可以根据缺损深度进行切削，关键是不能伤及穿支血管。笔者经验是穿支血管接近皮瓣处穿支血管周围適当保留0.5 -1 cm肌袖，这样既不损伤血管，又可用于填充创面缺损。
　　既往认为，游离皮瓣有手术时间长、显微技术要求高、患者住院时间长等缺点，但随着显微技术的普及，特别是血管吻合器及超声刀的应用，手术时间大大缩短，另外手术可以分组进行，手术时间已接近带蒂皮瓣手术时间。手术完成后，血管危象一般发生在72 h内，术后应密切观察皮瓣的色形质，必要时行针刺试验，如发生血管危象，一般在6h内处理才能保证探查成功[10]。本研究有1例患者术后16 h皮瓣静脉危象，针刺试验出血暗红，经探查发现静脉蒂扭转，重新吻合调整后血运稳定，抢救成功。
　　总之，股前外侧皮瓣组织量充足并可根据缺损调整，具有塑形性好、血管蒂长、成功率高、供区隐蔽的优点，适合同期修复颊癌切除后缺损。
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