速效救心丸对急诊PTCA后再灌注心律失常的疗效观察
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作者: 郭进建 张富
再灌注心律失常(RA)常见于急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗后，是心肌缺血再灌注(I/R )损伤中最常见的形式，快速恢复冠状动脉血流可能诱发室性心动过速和室颤等致命性心律失常。速效救心丸具有抗心肌缺血作用，临床上常用于治疗冠心病、心绞痛，对早搏等心律失常有良好的治疗作用，但对急诊经皮冠状动脉成形术(PTCA)后RA的治疗尚未见报道。我们在临床工作中发现较大剂量速效救心丸亦能有效治疗PTCA后RA，现总结如下，旨在为临床提供一种简便有效的防治RA方法。
资料与方法
一般资料 2001年7月～2005年9月笔者收集福建中医学院附属人民医院和福建省协和医院收治的AMI患者180例。入选标准：①持续缺血性胸痛0.5～12小时；②心电图≥2个相邻导联ST段抬高，肢体导联>0.1 mV，胸前导联>0.2 mV；③冠状动脉造影显示梗死相关动脉呈完全闭塞或次全闭塞。患者随机分成3组，高剂量速效救心丸(HDSJ)组、低剂量速效救心丸(LDSJ)组和对照( CTR)组，见表1。3组间资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
治疗方法 患者术前常规服用阿司匹林300 mg和噻氯匹啶500 mg(或氯吡格雷300 mg)。其他药物如硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂、他汀类调脂药等均按需使用。高剂量中药组行急诊PTCA前加服速效救心丸15粒(由天津第六中药厂提供)，3次/日；低剂量中药组行急诊PTCA前加服速效救心丸5粒，3次/日，两组分别用药7天；对照组仅行急诊PTCA，不加服速效救心丸。
观察项目 治疗期间持续心电监护，每日做心电图描记，监测心肌酶的变化。采用持续心电监护和常规心电图描记评价RA。记录并判定RA及相关病情的情况。严重RA包括：①窦性心动过缓(SB)：心率<45次/分，持续>2 分钟；②窦性停搏(SA)：持续>2分钟；③高度房室传导阻滞(AVB)：Ⅱ度2型和Ⅲ度，持续>2分钟；④室性早搏(VP)：包括频发VP(>5次/分)和多形性VP；⑤室性心动过速(VI)；⑥心室颤动(VF) ；⑦加速性室性自主心律(AIR)。
手术前及术后7天采血4 ml，进行超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化脂质(LPO)检验。SOD采用放免法测定，LPO采用TBA比色法测定。
统计学处理 计量资料以X±S表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 br>
结果
冠状动脉造影 前壁、前间壁、广泛前壁心梗绝大多数(97.5%)发生于左冠状动脉(LCA)闭塞；下壁或下后壁心梗81.7%发生于右冠状动脉(RCA)闭塞，18.3%发生于左回旋支(LCX)闭塞；侧壁心梗74.6%源自LCX闭塞，25.4%源自RCA闭塞。3组病变均以左前降支(LAD)病变为主，分别占总冠脉病变的46.15%、54.84%和49.01%。详见表2。
3组病例在病变冠脉分布及冠脉闭塞程度上差异无统计学意义(P>0.05)。
再灌注心律失常 3组再灌注心律失常发生情况见表3。
快速性心律失常发生于前壁、侧壁或下壁梗死；缓慢性心律失常均发生在下壁或下后壁梗死患者。
加速性室性自主心律共28例，其中19例发生于前壁或侧壁心肌梗死，9例发生于下壁或下后壁心肌梗死，绝大多数观察1～20分钟后自行缓解。20例室性早搏中3例为多形性室早，多形性室早及8例室性心动过速经利多卡因或可达龙予以控制。心室颤动2例均发生于对照组，1例经电除颤后恢复，另1例未能恢复而猝死。
缓慢性心律失常27例中10例经静推阿托品而恢复，17例安装了心脏临时起搏器。
对照组1例在急诊PTCA后52小时因室颤猝死，两组中药治疗组均未发生病人死亡。
SOD、LPO测定 PTCA前后3组血清SOD、LPO变化见表4。
讨论
AMI早期再灌注治疗能挽救濒死心肌，缩小梗死面积，防止心室重构，降低死亡率，但心肌组织获得血流灌注的同时会出现再灌注损伤。再灌注心律失常是再灌注损伤的临床表现之一，多可自动消失，但少数快速性心律失常危及生命，死亡率较高。本组资料显示：①急诊PTCA后可发生快速性室性心律失常和缓慢性心律失常，以前者为主，占8.24%，其中又以加速性室性自主心律发生率最高，占32.94%。②室性心律失常可发生于前壁、侧壁或下壁梗死，而缓慢性心律失常均发生在下壁或下后壁梗死患者，表明心律失常的类型与心梗部位相关。③冠状动脉造影显示室性心律失常多发生于左冠状动脉闭塞，而缓慢型心律失常绝大多数发生于右冠状动脉闭塞，表明心律失常类型与梗死相关动脉有明确的相关性，可作为临床判定溶栓成功的无创性指标之一。
目前认为，再灌注心律失常的发生与氧自由基生成过多和细胞内钙超负荷有关，二者又相互关联。氧自由基可损害细胞膜引起细胞膜的完整性和(或)引起膜通透性改变，进一步引起膜通道和离子泵的功能改变。这些将导致静息电位的缓慢可逆性去极化，振幅降低及去极化最大速率的下降，结果使折返易于形成；阈电位接近膜电位，心肌细胞应激性增强；部分去极化的钠通道使内向电流增加，造成单个或一组细胞的潜在自动去极化倾向，细胞的自律性加强。许多自由基除清剂及抗氧化剂，如SOD、过氧化氢酶、维生素C等均有明显的减少再灌注心律失常的作用。本研究显示，对照组术后与术前相比，LPO明显上升，SOD明显下降，提示脂质过氧化、自由基清除不足是术后发生RA的重要原因之一。
速效救心丸是我国科研人员研制的中药方剂，具有行气活血、通窍止痛之功效。临床主要用于治疗冠心病、心绞痛、高血压等疾病，可有效缓解患者胸闷、憋气和心前区疼痛等症状。其主要成分是川芎、冰片等。川芎辛香行散，温通血脉，为血中之气药，有活血行气的功能。《名医别录》用于治疗“心腹坚痛”。现代研究表明，川芎能明显降低冠脉阻力，增加冠脉血流量，改善心肌供氧，并有促进微循环和抗血小板凝聚作用。
川芎的另一种有效成分阿魏酸钠亦具有抗氧化和自由基清除作用。研究表明，阿魏酸钠能直接捕获自由基，升高血浆中NO水平，增加SOD和减少MDA水平，对自由基有明显清除作用，并抑制血小板聚集和血栓形成。李氏等的研究表明，阿魏酸钠能明显减轻犬心脏停跳复苏后脑缺血再灌注损伤的超微结构改变，提高脑组织GSH含量和GSH-Px、SOD的活性，降低MDA含量。
冰片“芳香走窜，引药上行”，“独行则势弱，佐使则有功”。《本草纲目》谓之能“通诸窍，散郁火”，具有开窍醒脑的作用。研究表明，川芎嗪配伍冰片后，可促进川芎嗪的胃肠吸收，明显提高川芎嗪的血药浓度。黄氏等研究显示，冰片与川芎配伍使缺血再灌注脑组织LPO生成明显减少，并升高SOD活性，对NO含量也有明显降低的作用。可明显减轻缺血再灌注脑组织含水量，明显减轻细胞间质水肿和神经细胞的损伤，对脑缺血再灌注所致脑组织超微结构的破坏也有明显的保护作用。该研究还表明，冰片与川芎配伍后，作用明显优于单用川芎，而单用冰片则对NO和自由基无明显影响，提示伍用冰片后可增强川芎对脑缺血再灌注损伤的保护作用。
本研究观察到LDSJ组SOD虽有轻度上升，LPO有轻度下降，但均未达到统计学意义，与对照组相比，二者RA发生率相似，表明低剂量速效救心丸无明显抑制RA发生的作用。HDSJ组能够升高SOD，降低LPO，显著降低再灌注后心律失常总的发生率。病例资料分析显示，HDSJ组降低RA以快速性室性心律失常为主，对缓慢性心律失常疗效不明显，提示在临床上可应用高剂量速效救心丸以预防和治疗快速性室性心律失常，对缓慢性心律失常则需用其他治疗措施，如山莨菪碱类药物或心脏临时起搏。
大剂量速效救心丸能降低PTCA术后RA的发生率，尤其是能减少再灌注后快速性室性心律失常，降低恶性心律失常致死率，为AMI早期再灌注心律失常的治疗提供了新途径，清除氧自由基、降低脂质过氧化可能是其发挥功效的重要机制之一，有待进一步研究。
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