小儿氯胺酮麻醉的手术护理举措

来源:用户上传      作者: 胡云辉

　　【摘要】目的：观察在小儿氯胺酮麻醉的手术中护理举措的作用。方法：对89例患儿在使用氯胺酮麻醉的手术过程中给予呼吸道的护理、体温的护理、安全护理、减少影响呼吸的因素等护理措施。结果：本组89例患儿在氯胺酮麻醉下均顺利完成手术，均未发生任何并发症。其中麻醉起效时间为3～5分钟，平均（4.1±0.2）分钟；维持时间45～70分钟，平均（55.1±7.5）分钟；镇静评分3～5分，平均（4.1±0.4）分，3分者7例，4分者57例，5分者23例；手术时间2～3小时，平均（2.3±0.3）小时。结论：在手术过程中给予使用氯胺酮麻醉的手术患儿合理的对症护理可有助于手术的顺利完成及减少术中、术后并发症的发生，减少药物的不良反应。
　　【关键词】氯胺酮；手术；护理；小儿
　　【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0270-01
　　
　　氯胺酮是一种全身麻醉药，常用小儿全身麻醉，可选择性地阻断大脑联络和丘脑皮质系统，其起效快速，镇痛作用强，苏醒快，但存在一过性呼吸抑制，易产生幻觉，增加唾液分泌，可伴有呕吐的缺点。因此，在手术中做好对氯胺酮麻醉患儿的护理是保证患儿安全及手术顺利进行的重要保证措施。我科自2009年1月至2010年6月在氯胺酮麻醉下行手术治疗患儿共89例，术中给予了相应的护理措施，取得了较好的效果，笔者现结合临床就氯胺酮麻醉的手术护理经验介绍如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 ：本研究所观察患儿均为在氯胺酮麻醉下在我科行手术治疗的患儿，其中男52例，女37例会；年龄8个月至12岁，平均（4.6±0.8）岁，其中8个月至1岁2例，1～3岁52例，4～12岁35例；手术部位：头颈部手术13例，躯干部手术25例，上肢手术28例，下肢手术23例；体质量10～69kg，平均（24.8±6.6）kg；麻醉时间60分钟至3小时左右，平均（75.8±15.8）分钟。
　　1.2 方法
　　1.2.1 麻醉方法 术前15～30min 依次肌肉注射氯胺酮1mg／kg（体质量）、阿托品0.01～0.02rng／kg（体质量），术中视小儿耐受情况、麻醉深度及手术情况及时静脉追加氯胺酮1mg／kg（体质量）或肌肉注射1～3mg／kg（体质量）。
　　1.2.2 护理方法
　　1.2.2.1 加强呼吸道的护理 分泌物过多和舌后坠是上呼吸道阻塞的常见原因，由于腺体分泌相对较为旺盛，但小儿舌体较大，颈项部较短，呼吸道管径相对较小，因此呼吸储备相对较差，易发生呼吸道阻塞。在使用氯胺酮麻醉后会使呼吸道分泌物及唾液分泌增加，易引起喉痉挛，因此患儿在氯胺酮麻醉后常伴有呼吸道阻塞，故术前常规使用阿托品进行抑制。对于部分病情危重的患儿应常规给予鼻导管吸氧，也可用可调式面罩吸氧。在临床上伴有头面部烧伤的患儿出现上呼吸道阻塞的几率较高，因此对于此类患儿在麻醉时应进行预防性的气管插管等对症处理。对于痰液较多的患儿，使患儿头偏向一侧，并及时吸除痰液。此外，手术操作时动作协调一致、轻柔缓慢，以防影响患儿呼吸。
　　1.2.2.2 加强对患儿体温的护理 由于术前使用了阿托品，下丘脑功能及皮肤黏膜腺体的分泌功能受到抑制，因此散热较少，使呼吸道分泌物减少，使肛温升高高0.12℃~0.15℃。另外，氯胺酮还可使肌张力明显增高，使产热增加，故应监测患儿体温。此外，手术过程中需用大量冲洗液进行冲洗，手术过程中需大量补充液体，这对患儿的体温的影响较大。因临床上应针对此现象加强对患儿体温的护理，如在患儿入室前使用空调暖风机将手术室室温进行调节，室温以24℃~26℃为宜，湿度以40％~50％以宜。入室后给予保暖处理，对术中要使用的冲洗液、血制品、静脉用药给予加温处理。
　　1.2.2.3 安全护理 在使用氯胺酮后可引起无意识的肢体运动，因此在术前、术中固定好患儿，有必要时使用约束带约束患儿双手或四肢、输液器及与相关监测设备的连接。在使用约束带固定时松紧要适宜，应在约束带内衬棉垫，防止压力伤的发生及造成末梢循环障碍。由于使用氯胺酮后肌张力增高，可引起患儿不自主的肢体运动及眼球震颤，因此在术中如果患儿有睁眼动作或有肢体反应时，应仔细观察并判断患儿是已经开始苏醒，还是氯胺酮引起的反应。如果患儿已开始苏醒应立即通知麻醉师，并积极配合麻醉护理。此处，一定要保持静脉液路的通畅，控制补液的速度，避免补液速度过快或过慢，导致患儿脱水或肺水肿的发生。
　　1.2.2.4术中尽可能减少影响呼吸的因素 ①氯胺酮应稀释后缓慢静脉注射，若注射速度过快，剂量过大，间隔时间过短，或多次反复用药对呼吸有明显的抑制住作用；②慎用对呼吸有抑制作用的药物；③注意个体差异而发现呼吸抑制。
　　2 结果
　　本组89例患儿在氯胺酮麻醉下均顺利完成手术，均未发生任何并发症。其中麻醉起效时间为3～5分钟，平均（4.1±0.2）分钟；维持时间45～70分钟，平均（55.1±7.5）分钟；镇静评分3～5分，平均（4.1±0.4）分，3分者7例，4分者57例，5分者25例；手术时间2～3小时，平均（2.3±0.3）小时。
　　3 讨论
　　氯胺酮是一种全身麻醉药，其具有深度镇痛的作用，对循环系统和呼吸系统的影响相对较小，故常用于小儿手术中，也可用于镇静与治疗疼痛。氯胺酮的脂溶性高，因此其能迅速地通过血脑屏障进入脑内，其血浆药物浓度可于3分钟左右达峰值，便下降也较迅速，于45分钟内迅速下降。氯胺酮可在麻醉过程中出现选择性的抑制与兴奋作用，抑制丘脑新皮层，兴奋延髓和边缘系统的作用，所以在麻醉后易出现精神症状，以成年女性多见［1］。因此，在临床上将氯胺酮用于小儿手术时应加强做好以下护理工作。
　　①术中严密监测患儿血氧、脉搏、血压。护理人员与麻醉师密切配合，如发现问题及时处理［2］。
　　②术中应随时提醒手术人员手术操作动作应轻柔，忌用自己的手或器械压迫患儿腹部影响呼吸［2］。
　　③在氯胺酮注射前先进行稀释，然后缓慢静脉注射，注射速度不宜过快、剂量不宜过大、间隔时间不宜过短［3］。
　　④注意患儿个体差异，禁用、慎用对呼吸有抑制作用的药物。
　　⑤氯胺酮麻醉的患儿虽意识消失，但仍保持吞咽反射。由于患儿神志不清，呼吸道分泌物不易排出，极易诱发呼吸道梗阻。为保持呼吸道通畅，应采取平卧，头偏向一侧，如有分泌物应及时吸出。特别对手术时间长、用药量大的患儿，术中及时吸痰并面罩给氧为最佳。一旦发生喉痉挛，应立即插管，高流量面罩供氧，插管大小应合适，动作轻柔敏捷［4］。
　　⑥加强基础护理，密切监测患儿体温，全麻患儿术前均应用抗胆碱能药物，可抑制下丘脑功能，抑制皮肤黏膜腺体分泌，使呼吸道分泌物减少，散热减少［5］。另一方面，氯胺酮可使肌肉张力增高，产热增加，故术中应监测患儿体温，在体温超过38℃时应采取降温措施。使患儿体温保持在一个稳定水平。氯胺酮麻醉术中出现肢体肌肉的不自主动作，为防止患儿受到伤害，应用柔软约束带固定好。在临床实践中如果能很好的注意到上述几点注意事项就有助于手术的顺利完成及减少术中、术后并发症的发生，减少药物的不良反应。本研究结果表明，对于采用氯胺酮麻醉的手术患儿在术中给予合理的对症护理后取得了较好的效果，本组89例患儿在氯胺酮麻醉下均顺利完成手术，均未发生任何并发症。其中麻醉起效时间为3～5分钟，平均（4.1±0.2）分钟；维持时间45～70分钟，平均（55.1±7.5）分钟；镇静评分3～5分，平均（4.1±0.4）分，3分者7例，4分者57例，5分者23例；手术时间2～3小时，平均（2.3±0.3）小时。
　　综上所述，在手术过程中给予使用氯胺酮麻醉的手术患儿合理的对症护理可有助于手术的顺利完成及减少术中、术后并发症的发生，减少药物的不良反应。
　　
　　参考文献
　　［1］ 戴体俊．麻醉药理学［M］．人民卫生出版社，2005：81.
　　［2］ 王建敏．手术室护理工作全书［M］．北京：军事医学科学出版，2008：7．
　　［3］ 张艳丽.氯胺酮麻醉期间的气道观察与护理［J］. 中国实用医药，2010，5（20）：229-230
　　［4］ 黄云凤，雷小平.小儿氯胺酮静脉麻醉的气道观察与护理［J］. 医学信息，2009，22（l2）：2918.
　　［5］ 马丽，何莲.小儿氯胺酮麻醉的术中护理［J］.岭南急诊医学杂志，2001，6（1）：52.期

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