腹腔镜行胆囊切除术术中出血的处理体会
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作者: 王丁
[摘要] 目的：研究分析腹腔镜行胆囊切除术术中出血处理的科学有效方式。方法：对64例腹腔镜胆囊切除术（LC）中出血患者处理方式进行研究分析。结果：所有患者经过腹腔镜下止血和开腹止血，出血全部得到控制，术后未出现继发性出血，未损伤脏器。结论：腹腔镜行胆囊切除术术中出血处理应当针对不同类型及出血部位，科学开展处理，病情加重还需实施开腹止血，保护患者生命安全。
[关键词] 胆囊切除术；腹腔镜；出血
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-169-02
Processing experience of laparoscopic cholecystectomy bleeding
WANG Ding
Jianmin Hospital of Siyang County in Suqian City, Jiangsu Province, Siyang 223700, China
[Abstract] Objective: To study and analyze the effective way to deal with the blood loss of laparoscopic cholecystectomy. Methods: Clinical data of 64 cases patients with laparoscopic cholecystectomy (LC) bleeding were analyzed. Results: All patients were given laparoscopic hemostasis and abdominal bleeding and all controled, there was no postoperative secondary bleeding, and no organs damaged. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy bleeding should be dealing with in allusion to different types and bleeding sites, carry out scientific treatment, exacerbations need open surgery to Open Surgery, in order to protect the safety of patients.
[Key words] Cholecystectomy; Laparoscopy; Bleeding
腹腔镜胆囊切除术（LC）易出现术中出血，应当予以科学处理，有效预防器官损伤、腹腔感染以及术后继发性出血，保障患者身体健康[1]。本院从2007年1月~2010年12月期间，运用腹腔镜胆囊切除术（LC）中共出现超过50 ml出血量的手术病例64例，对术中出血原因和处理报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2007年1月～2010年12月64例腹腔镜胆囊切除术（LC）中出血患者，男20例，女44例，年龄25～72岁，平均48.5岁。其中，急性胆囊炎并结石12例，慢性胆囊炎并结石38例，萎缩性胆囊炎8例，胆囊息肉6例。合并高血压14例、糖尿病8例、肝硬化8例。
1.2 临床表现
本组64例患者最低出血量55 ml，最高出血量403 ml。出现胆囊动脉部位出血14例，胆囊床部位出血24例，胆囊四周粘连组织部位出血6例，肠系膜部位出血4例，腹壁穿刺部位出血16例。
1.3 处理方式
本组患者主要采取四种方式进行科学处理[1]。
1.3.1 施夹止血 如果出现相对较大的动脉出血，以及经脉出血现象，大部分可能在胆囊颈、体结合部的迷走血管方位出现出血症状，应当寻找定位出血点，在其近心端施夹处理，或者请住手运用吸引器增加术野，临床医生腾出双手进行出血点控制与施夹。当出血点出现回缩现象时候，应当将棉片以分离钳置入实施压迫止血，予以冲洗和吸净处理，将胆囊动脉残端找回来进行上夹。
1.3.2 电凝止血 一般情况下，电凝止血适用于胆囊床渗血类型，以及肝脏受牵拉被撕裂导致的出血症状，应当以吸引器处理后寻找出血点，用合适的功率开展电凝，烧灼时间要控制，功率要适当。
1.3.3 压迫止血处理 术中部分患者出现胆囊床及肝脏出血、急性水肿出血症状，可以采用纱布条等止血材料进行压迫，达到止血的效果。
1.3.4 缝扎开展止血处理 对于意外的误损伤类型出血，可以采取缝扎止血的方式进行处理。
2 结果
本组患者腹腔镜下止血共计60例，其中，运用钛夹实施止血10例，采用电凝方式实施止血16例，运用钛夹、电凝综合实施止血20例，运用电凝附加明胶海绵实施压迫方式止血6例，运用电凝加速即纱止血处理8例。另外4例患者因病情需要中转实施开腹手术止血。所有患者术后全部放置腹腔引流管。经过上述处理后，术中出血症状得到缓解与控制，术后所有患者未发生继发出血症状，胆管未出现损伤，未出现膈下积液和腹腔感染症状，患者术后恢复状况良好。
3 讨论
3.1 LC术中出血影响因素
临床医生因素，部分临床医生因为自身业务能力存在薄弱环节，对于手术过程中应当注意的各种细节与技巧问题掌握不够到位，造成患者术中出血。本组患者中，因临床医生在对胆囊开展牵拉过程中，力度掌握不够到位，造成1例撕裂肝脏出血，1例肝脏被电钩误伤出血，在实施电凝操作中由于力度过度弹击膈肌造成术中出血1例。所以，临床医生要注重提高自己的业务能力，尤其是实践能力有待于提高的年轻医师，在LC学习与实践的过程中，要做到眼看、手动、心思，特别要增强对空间结构的判断能力以及分析能力。除此之外，一些临床经验比较丰富的医生还要杜绝麻痹思想，在遇到患者出现特殊情况需要进行处理过程中，要避免因为过于自信产生的出血现象。在本组患者中，有1例患者在运用血管钳对胆囊三角开展钝性分离过程中，因为动作过大导致胆囊动脉的细小分支被撕裂。在进行腹壁戳孔动作中，要注意使用力度不要过猛，要对腹壁血管和镰状韧带部位进行绕开，年龄较大患者以及经产妇女患者一定要注意力度，其腹壁相对较薄，用力不当容易戳穿，应当按照既定方向慢慢推进，不要大幅摇晃。
患者本身因素。胆囊动脉解剖异常：由于胆囊动脉在起源以及数量和行程等方面存在着变异现象，手术中容易导致将这些发生变异的动脉以及迷走血管当做纤维索带进行断离，导致出血现象。位于胆囊管后部以及胆囊床下部，经常伴有胆囊动脉后支，需要用钛夹进行关闭处理。严重的胆囊炎症：患有急性化脓性或坏死性胆囊炎的患者，组织出现水肿，观察如同水豆腐，较脆并且缺乏足够的弹性，容易在剥离、撕裂过程中出现出血症状，患有慢性萎缩性胆囊炎的患者，解剖层次不够清晰，剥离存在一定难度，容易导致出血症状。凝血功能方面影响：在患有慢性肝病合并肝硬化的患者之中，凝血功能会受到一定的影响，患有高血压的患者在血管弹性方面也较差，止血功能存在不足，这两类患者在手术中容易造成渗血和出血症状。组织粘连情况：一般情况下，粘连相对游离，运用电钩过程中要有张力，容易将周围的组织撕裂导致出血症状。血痂脱落出现出血症状：最后冲洗操作中，一旦胆囊床被凝焦痂出现脱落，较容易出血[2]。
3.2 注意事项
胆囊床出血症状止血中要注意，在对当囊床实施分离的过程中，一定要选准解剖间隙，切忌进入肝包膜胆囊板部位以下，保证胆囊床具有较为完整的纤维膜保护，杜绝胆囊床处出现肝脏裸露现象，要防止胆囊床出现渗血现象，可在胆囊剥离之后进行电凝[3]。胆囊与肝床粘连过密时难以寻找间隙，易产生纤维膜撕裂和肝实质裸露，出现创面出血，电凝止血难度大，可以采用明胶海棉、速即纱对出血处进行压迫可以止血。电凝止血过程中，以吸引器清理的同时，用电凝器压住出血部位，停止出血后予以电凝。胆囊粘连组织部位止血中，可以运用钝性和撕剥式两种分离方式，膜状粘连状态类型，索带可以开展电凝。出现离断组织过多现象，粘连组织断端会诱发大出血危险，能够用两把分离钳进行交替工作，在夹出血点后提升观察，重点分析是否存在肠管、胆管损伤危险之后，实施电凝，微量出血能够渐止。肠系膜出血一般为腹壁戳孔穿刺引发，因此，在穿刺过程中一定要注意动作规范，不要过深。如果出现肠系膜出血，一定要利用腹腔镜仔细观察，如果出现血管活动性出血症状，应当采取钛夹钳夹或者结扎等方式止血，病情加重还需要开腹手术处理[4]。腹壁穿刺孔出血中，对其开展纱布填塞加压止血，或者采取全层缝合方式，也可以在腹腔镜直视下，通过合适穿刺孔以电凝钩或电铲进行电凝，予以止血。
4 结语
在腹腔镜胆囊切除术中，能够引发出血的原因较为复杂，医生在临床中应当开展针对性预防，从以下三点入手，一是要强化自身学习培训，提高业务技能，逐步加大难度，杜绝随意扩大适应症，二是要对解剖业务较为熟悉，对胆囊结石、 胆囊息肉等类型患者的Calot三角解剖变异情况具有深入研究，准确判断，减少误诊；三是要严格按照程序操作，并做好应急预案，保障患者健康。
[参考文献]
[1] 熊彦祥.腹腔镜胆囊切除术中出血处理措施[J].吉林医学,2009,4(2):56-57.
[2] 刘光松.腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].医学临床研究,2010,5(4):116-117.
[3] 金林永.腹腔镜与传统胆囊切除各100例临床分析[J].山东医药,2008,10(9):256-257
[4] 胡鹏慧.腹腔镜手术切除胆囊142例报告[J].南京铁道医学院学报,2009,12(8):301-302.
（收稿日期：2011-09-09）
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