主动脉夹层１８例临床分析

来源:用户上传      作者: 张文和　齐丽薇

　　[关键词] 主动脉夹层；血肿解离；及时诊断
　　[中图分类号]R543[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-114-01
　　
　　主动脉夹层（AD）是严重的心血管危急症，发病突然，临床表现复杂多样，病情发展迅速，病死率高。对本院于2000年2月~2007年3月收治的18例主动脉夹层患者进行回顾分析，以提高对本病的认识，减少误诊。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组18例中，男12例，女6例，男女之比2∶1，年龄27~70岁，平均年龄54岁，本组18例有明显的高压病史14例，马凡式综合征1例，不明原因3例，按DoBaKay分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例。
　　1.2 临床表现
　　疼痛16例，位于胸骨后及心前区疼痛5例，后背痛6例，腹痛5例。疼痛呈撕裂样、刀割样14例，以心慌、气促为首发症状1例，以晕厥为首发症状1例。查体：测右上肢血压，血压增高14例，血压低2例，血压正常2例。两上肢血压有明显差异的9例。在锁骨下听到杂音6例，在主动脉瓣区听到杂音3例，腹部听到杂音5例，9例伴有面色苍白，大汗淋漓，心率快。
　　1.3 医技检查
　　12例血白细胞轻度升高，3例血清CK值增高，但CK－MB、TnL正常，血BUN、Cr升高者3例，蛋白尿者5例。18例行心电图检查，心律失常6例，其中5例窦性心动过速，1例室性早搏。心室肥大8例，心电图ST－T改变6例，18例均行X线胸片检查，8例示上纵膈增宽，主动脉增宽。12例超声心动图检查示主动脉增宽夹层分离6例，主动脉瓣关闭不全4例，心包积液1例。未见异常1例。11例（含胸片异常7例）行CT检查，9例示动脉宽，双腔形成。6例行MRI检查，均示主动脉夹层双腔改变。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 误诊情况
　　18例患者初诊时误诊8例，占44.4%，误诊时间12 h~5 d不等。分别误诊为急性冠脉综合征5例，急性胰腺炎1例，心包积液及脑血管意外各1例。
　　2.2 治疗与转归
　　本病急性期病情危险，临床表现差异较大，且缺乏特异性而易于误诊，如不能及时处理，死亡率很高。有报道30％发生猝死，病后2 d死亡者占37％~50％，1周内死亡达60％~70％[1]。本组发病后主要采取内科保守治疗，包括卧床休息、止痛、高血压降压治疗（血管扩张剂硝普钠、β受体阻滞剂）等治疗。DeBaKay Ⅰ型9例,显效6例,死亡3例；DeBaKayⅡ型4例，均显效；DeBaKayⅢ型5例,显效3例，死亡2例。总死亡率27.8%。本组病人死亡率较低与病情较轻及积极的降压治疗有关。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 发病原因
　　AD是主动脉腔内形成血肿，血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离并延主动脉方向扩展剥离，形成主动脉壁的两层解离状态，而导致相关临床表现[1]。随着对该病的认识及检测技术的发展，临床诊断率不断提高。该病发病率5~10／100万,男女之比为2~3∶1[2]，与本组相仿。发病年龄高峰多在50~70岁以上，也有发生于儿童死亡的报道[3]。本组最小年龄27岁，患者为马凡氏综合征。AD相关病因最常见为伴有高血压，特别是未经系统治疗的高血压，占80％以上，本组高血压者14例占77.8％，与报道相仿。2例病因不能确定，可能为动脉粥样硬化所致。
　　3.2 诊断与鉴别诊断
　　主动脉夹层最常见的症状为突发剧烈疼痛，部位多在胸骨后、后背部或头颈、腹部、腰部或向下肢扩散，多伴有休克征象。且疼痛强度较疼痛的部位更具特征性[4]，大约10％为无痛性[5]。本组16例首发症状为剧烈胸痛，各有1例心悸、气促或昏厥为首发症状。要注意与相关疾病的鉴别。本组初诊时，因胸痛误诊为急性冠脉综合征5例，心包积液1例，因腹痛而误诊急性胰腺炎1例。另外，体征的发现对诊断有所帮助。主动脉夹层局部可有血管杂音，本组中有6例在锁骨下、5例在腹部听到血管收缩期杂音。血压异常也是本病的特点，本组血压增高14例，低血压2例，血压正常2例。有9例表现为双上肢血压明显差异。因此，对有突发剧烈持续胸腹痛的病人，特别是伴有高血压者，都应高度警惕本病的可能。
　　3.3 防范措施
　　正是由于AD多发病突然，临床表现复杂多样，临床医生对本病缺乏足够的了解和认识，临床诊断思维面不够广，易误诊。因此临床凡是遇到无明显诱因突发胸、腹部剧痛伴恶心、呕吐，使用吗啡等镇痛剂效果不佳的病例，或者有休克症状，但血压未平行下降者[6]，胸痛与心电图表现不相符者，证状与体征不相称者，除动态观察心电图及心肌酶学的改变外，要及时行X线胸片、超声、CT、MRI等检查，以利于及时诊断，有效治疗。
　　
　　[参考文献]
　　[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.1025.
　　[2]朱军.主动脉病与主动脉夹层[M].北京：人民卫生出版社，2005.1591.
　　[3]李慧荣,曹清明.节儿童主动脉夹层误诊二例[J].临床误诊误治，2004，17（9）：643.
　　[4]董承琅,陶寿淇,陈灏珠.实用心脏病学[M].第3版,上海：上海科学技术出版社，1993.871－875.
　　[5]吴名星.主动脉夹层18例临床分析[J].中国医师杂志，2003,5(1)：70－71.
　　[6]符秀虹,郑茵.主动脉夹层动脉瘤误诊原因分析：附20例报告[J].心血管康复医学杂志，2002,11（2）：160－162.
　　（收稿日期：2007-08-01）

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