提上睑肌缩短术治疗上睑下垂的疗效观察

来源:用户上传      作者: 林惠军

　　[摘要] 目的：观察提上睑肌肌力低于5 mm的上睑下垂患者行提上睑肌缩短术后的手术疗效及并发症。方法：采用内外联合入路方法进行提上睑肌缩短术。结果：本组患者24例，40眼，该组病例中提上睑肌肌力为1～4 mm者20例，32眼（80%），术后1个月睑裂均闭合。提上睑肌肌力为0 mm者4例，8眼（20%），其中有1例重度上睑下垂患者，术中充分游离提上睑肌后发现肌力仍为0 mm，改行额肌瓣直接下移术；余3例中1例于术后3个月睑裂始闭合，2例睑裂于术后1个月闭合。结论：提上睑肌肌力于1～4 mm上睑下垂者行提上睑肌缩短术是安全可靠的手术方法，提上睑肌肌力为0 mm的上睑下垂患者仍应当慎重选择该术式。
　　[关键词] 上睑下垂；提上睑肌缩短术；并发症
　　[中图分类号] R779.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-156-02
　　
　　目前临床治疗上睑下垂的方法较多，其中提上睑肌缩短术因符合眼睑的解剖与生理，因此被广泛应用。但提上睑肌肌力低于5 mm的上睑下垂患者不作为提上睑下垂缩短术的适应证。我院自2002年以来对提上睑肌肌力低于5 mm患者进行提上睑肌缩短术，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组24例，其中男14例，女10例；双眼16例，单眼8例；年龄6～32岁。均为先天性上睑下垂。本组患者中提上睑肌肌力为1～4 mm者共20例32眼，其中轻度上睑下垂5例，5眼；中度上睑下垂15例，27眼。提上睑肌肌力为0 mm者4例8眼，其中中度上睑下垂3例，6眼；中度上睑下垂1例，2眼。
　　1.2 方法
　　手术设计并标记，常规消毒后局部麻醉，个别患儿行全麻。睑缘置牵拉缝线，翻转上睑，穹隆部球结膜下注入2%利多卡因0.5 ml，两侧穹隆部结膜垂直睑缘切开后钝性分离结膜与muller肌，并置入橡皮条。按术前设计标记处切开眼睑皮肤，深达睑板，分离皮肤。皮下组织及眼轮匝肌，暴露睑板全长及睑板前上方提上睑肌腱膜寻找置入的橡皮条，定位明确后于外眦处纵形剪开腱膜。用肌肉镊夹住muller肌和提上睑肌腱膜，并将肌肉镊锁住。在睑板上缘与肌肉镊之间切断眶隔，提上睑肌腱膜与muller肌，抽出暴露的橡皮带。在腱膜前及muller肌下面继续分离，剪断内外角，充分分离提上睑肌腱膜，此时嘱患者做睁眼动作，测试提上睑肌肌力，暴露whitnall韧带，分离提上睑肌腱膜与whitnall腱膜，必要时自提上睑肌腱膜两侧剪断whitnall腱膜，剪开提上睑肌腱膜前眶隔，此时提上睑肌已充分游离，再次测试提上睑肌肌力。下拉提上睑肌，于预定缩短处，3-0丝线三针做褥式缝合后剪除多余肌肉，活结结扎于眼睑板中央，观察睑缘高度及弧度，单眼患者以对侧眼睑缘高度为准，双眼患者以遮盖角膜上缘1 mm为准。调整合适后剪除肌肉并结扎。3-0丝线过眼睑板浅层皮肤间断缝合形成重睑，单眼患者对侧眼亦行重睑手术。
　　2 结果
　　采用内外联合入路方法行提上睑肌缩短术治疗上睑下垂后随访观察。上睑缘位置：术后1个月所有患者上睑遮盖角膜高度不多于2 mm；术后1例患者上睑弧度轻度不自然，未经任何处理，1个月后明显好转；术后1周全部患者均表现为睑裂闭合不全。提上睑肌肌力为1～4 mm患者20例，32眼（80%），术后1个月睑裂均闭合。提上睑肌肌力为0 mm者4例，8眼（20%），其中有1例为重度上睑下垂患者，于术中发现提上睑缺损，改行额肌瓣直接下移术；余3例中1例于术后3个月睑裂始闭合，2例睑裂于术后1个月闭合。所有患者术后均满意手术效果，但提上睑肌肌力为1～4 mm患者因选择术式合适且术后恢复快，承受痛苦小；而提上睑肌肌力为0 mm患者不但术中需改变术式而且术后恢复期长，承受痛苦较大。
　　3 讨论
　　目前矫正上睑下垂手术术式有多种，但按各自的机制可以把它分为三类：①增强或缩短提上睑肌力量的手术，用以增强提上睑肌力量；②借用额肌力量；③借用上直肌力量[1-2]。从解剖与生理角度看来，借助额肌力量类手术，操作简单，不受提上睑肌功能限制，但术后出现眼睑停滞现象，提起上睑的方法是向上，而不是向后上方，不符合生理。借助上直肌力量类手术操作简单，术后无眼睑停滞现象，但术后无瞬目，由于增大了上直肌负担，出现复视和斜视，目前已经很少采用。提上睑肌缩短类手术比较符合生理，但手术操作复杂[3]。
　　目前传统上认为，提上睑肌肌力低于5 mm者不作为提上睑肌手术的适应证[4-5]。根据我院对本组病例行提上睑肌缩短术的观察，发现提上睑肌肌力为1～4 mm者，术中解除提上睑肌内外角及whitnall韧带的限制后，提上睑肌肌力均明显增强。提上睑肌肌力为0 mm的4例病例中，有1例在解除限制因素后，肌力仍为0 mm，考虑可能存在肌肉缺损或神经性因素，术中改行额肌瓣分离下移术；余3例患者术中充分分离提上睑肌后均有部分肌力，术后矫正效果良好，但术后睑裂闭合时间均较长。
　　根据术中观察知，提上睑肌肌力1～4 mm者，均有whitnall韧带粗厚、提上睑肌腱膜内外角纤维增厚的情况，在解除上述限制因素后提上睑肌肌力均有不同程度的提高。但提上睑肌肌力为0 mm者在充分游离提上睑肌后其肌力仍有不改善的可能。所以笔者认为行提上睑肌肌力在1～4 mm上睑下垂者行提上睑肌缩短术仍然是安全、可靠的方法，但提上睑肌肌力为0 mm患者应当慎重选择该术式。
　　[参考文献]
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　　[5]吴振中,蒋幼芹.眼科手术学.[M]北京:人民卫生出版社,1994:375-376.
　　（收稿日期：2010-11-16）

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