两种术式治疗先天性中重度上睑下垂效果比较

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　　[摘要]目的：探讨联合筋膜鞘悬吊术（conjoint fascial sheath suspension，CFSS）和上睑提肌缩短术（levator muscle resection，LMR）治疗先天性中重度上睑下垂的手术效果。方法：选取2016年1月-2018年8月笔者医院收治的先天性中重度上睑下垂患者62例94眼为研究对象。根据手术方式不同将患者分为行CFSS术的观察组（32例48眼）和行LMR术的对照组（30例46眼）。比较两组患者手术矫正效果、术后上睑回退情况、主观满意度、并发症发生率等指标。结果：观察组手术总有效率（93.75%）明显高于对照组（78.26%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后1周、3个月、6个月上睑回退量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率（16.67%）明显低于对照组（41.30%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统LMR术治疗先天性中重度上睑下垂比较，CFSS术矫正效果更佳，且具有并发症少、可重复性强、患者满意度高等优势。
　　[关键词]联合筋膜鞘悬吊术;上睑提肌缩短术;先天性;上睑下垂;并发症
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0030-04
　　Abstract： Objective  To explore the surgical results of conjoint fascial sheath suspension （CFSS） and levator muscle resection （LMR） in the treatment of moderate-to-severe congenital ptosis. Methods  A total of 62 patients with moderate-to-severe congenital ptosis （94 eyes） who were admitted to our hospital from January 2016 to August 2018 were selected for the study and were divided into observation group （given CFSS， 32 cases， 48 eyes） and control group （given LMR， 30 cases， 46 eyes） according to different surgical methods. The differences in surgical correction effects， postoperative upper eyelid retreat， subjective satisfaction and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results  The total effective rate of the observation group （93.75%） was significantly higher than that of the control group （78.26%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of upper eyelid regression in the observation group was lower than those in the control group one week， three months and six months after operation（P<0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （16.67%） was significantly lower than that in the control group （41.30%， P<0.05）. Conclusion  Compared with traditional LMR in the treatment of moderate-to-severe congenital ptosis， CFSS has better correction effects， and has the advantages of fewer complications， stronger repeatability and higher patients’ satisfaction.
　　Key words： conjoint fascial sheath suspension; levator muscle resection; congenital; ptosis; complications
　　先天性上瞼下垂是一种临床较为常见的眼睑疾病，其发病原因一般可分为神经源性和肌肉源性，中枢神经、周围神经发育障碍，以及上睑提肌发育不全或缺损，均可导致睁眼时上睑上抬不足[1]。该病病情可分轻、中、重度，发展至中重度时患者上视时逐渐养成挑眉仰头的习惯，不仅增加额部皱纹，特殊体位也影响患者颈椎发育，进而影响美观[2]。此外，上抬时视线受到遮挡可能导致患者出现形觉剥夺性弱视，影响视力，对患者身心健康均有不利影响[3]。上睑提肌缩短术（levator muscle resection，LMR）是一种传统的手术方法，通过增强上睑提肌力量矫正上睑下垂的问题，但临床发现术后并发症的发生对患者复原有不良影响，因此需寻找更为安全有效的手术治疗方式[4]。采用筋膜鞘悬吊术（conjoint fascial sheath suspension，CFSS）治疗不同程度上睑下垂的疗效已得到临床证实，本研究旨在探讨上述两种术式治疗先天性中重度上睑下垂的手术效果和安全性，现报道如下。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选取2016年1月-2018年8月笔者医院收治的先天性中重度上睑下垂患者62例94眼为研究对象。纳入标准：①符合中重度上睑下垂诊断标准[5]，上睑缘遮盖角膜缘程度>4mm，下垂量>2mm;②术前常规眼科检查判断无矫正手术禁忌证;③患者均自愿签署知情同意书;④本研究经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并重症肌无力者;②合并下颌瞬目综合征者;③合并上直肌功能障碍者;④既往有眼部手术史;⑤临床资料不全者。
　　根据手术方式不同将患者分为行CFSS术的观察组（32例48眼）和行LMR术的对照组（30例46眼）。观察组：男17例26眼，女15例22眼;年龄3～37岁，平均（23.18±5.67）岁;中度上睑下垂13例19眼，重度上睑下垂19例29眼。对照组：男16例24眼，女14例22眼;年龄3～36岁，平均（24.23±5.09）岁;中度上睑下垂12例18眼，重度上睑下垂18例28眼。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 对照组：采用LMR术：①术前用美蓝设计重睑皱襞线，宽度取5～6mm;②采用利多卡因、布比卡因、肾上腺素混合麻药，上睑皮下浸润麻醉;③沿设计线切开皮肤、皮下组织，分离、去除睑板前眼轮匝肌和筋膜组织，暴露睑板上缘;④打开眶隔沿其与上睑提肌间钝性分离，暴露上睑提肌;⑤睑板上缘近外眦部剪断小部分上睑提肌，分离筋膜，剪断上睑提肌与睑板连接，分离结膜与米勒氏肌，在睑板上缘离断上睑提肌及米勒肌腱膜，继续分离至节制韧带以上;⑥适当断开上睑提肌内、外侧角，可感受到上睑提肌向外松动;⑦将上睑提肌预计缩短量处与睑板中上1/3外缝合固定，嘱患者平视，观察上睑位置、弧度，若矫正不满意则再调整，最终上睑位置重度上睑下垂调整为过矫约1～1.5mm，中度上睑下垂调整为角巩膜缘下0.5～1mm;⑧缝合上睑提肌和睑板，剪除多余上睑提肌;⑨以重睑方式缝合皮肤，若皮肤明显松弛则适当去除皮肤;⑩加压包扎24h左右，下睑留置Frost缝线，睡眠时上拉遮盖角膜，避免暴露性角膜炎，7d拆除缝线; 术后出现一定程度的上睑闭合不全，需在睡前涂紅霉素眼膏于暴露眼球，直至眼睑大部分闭合。
　　1.2.2 观察组：采用CFSS术：①术前设计重睑线、麻醉方法、暴露睑板上缘、分离上睑提肌等操作均同对照组;②分离结膜与米勒氏肌;③在睑板上缘离断上睑提肌及米勒肌腱膜，沿结膜表面上分离至穹隆上4～8mm处，暴露白色增厚的联合筋膜鞘组织;④将联合筋膜鞘组织下拉固定于睑板中上1/3处;⑤嘱患者平视，观察上睑高度，矫正不满意则调整缝线抓扣联合筋膜鞘位置及固定于睑板的位置，上睑位置重度上睑下垂调整为过矫约1～1.5mm，中度上睑下垂调整为角巩膜缘下0.5～1mm;⑥将上睑提肌和米勒氏肌复合体并缝合于睑板;⑦缝合皮肤、包扎、拆线、术后处理等操作同对照组，切口涂红霉素眼膏。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 手术矫正效果：术后7d拆线后，根据Souther[6]提出的上睑下垂矫正标准判断手术效果。矫正良好：眼睑开闭正常，睑缘弧度自然对称，上睑缘遮盖上方角膜缘1～2mm;矫正尚可：眼睑开闭正常，上睑缘至瞳孔缘之间遮盖上方角膜2mm;矫正不足：上睑缘全部遮盖瞳孔上缘;未矫正：与术前相同;过矫正：上睑缘未及角膜上缘。总有效率=（矫正良好+矫正尚可）例数/总例数×100%。
　　1.3.2 上睑回退情况：术后1周、3个月、6个月对患者进行眼科检查，记录上睑回退量。
　　1.3.3 主观满意度：术后7d拆线后，嘱患者平视和上视，自述对手术疗效是满意或尚可。
　　1.3.4 安全性评价：记录两组患者并发症发生情况。
　　1.4 统计学分析：用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析。计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验;计量资料以（x?±s）表示，经检验符合正态分布且方差齐性，两组间比较行独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组手术矫正效果比较：观察组手术总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1，两组典型病例见图1～2。
　　2.2 两组术后上睑回退情况比较：观察组患者术后1周、3个月、6个月上睑回退量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　
　　2.3 两组患者主观满意度比较：观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　
　　2.4 两组并发症发生情况比较：观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3  讨论
　　目前临床上公认治疗上睑下垂的首选方法是手术矫正，传统术式根据动力来源不同大致分为加强上睑提肌力量和额肌悬吊两大类[7]。LMR术加强了上睑提肌的动力来源，对上睑下垂有较为理想的矫正效果，但对于上睑提肌肌力较弱的患者往往出现矫正不足甚至无效的情况。LMR手术在重度上睑下垂患者中的应用较为受限，林威等[8]学者的研究结果也发现，在治疗重度患者方面，CFSS术比LMR术更具优势。
　　联合筋膜鞘由上睑提肌与上直肌筋膜融合延续增厚而组成，是附着于结膜上穹隆部的一条具有弹性的致密结缔纤维组织[9]，其动力来源主要为上直肌。采用CFSS技术不仅可保留上睑提肌的原始功能，也增加了来自于上直肌的动力，较大程度地保证了上睑提肌的足够力量，比直接加强上睑提肌力量的效果更好[10]。另外，上直肌收缩方向与上睑提肌基本保持一致，在进行悬吊术时较额肌悬吊术更符合上睑上提的生理特性，可有效避免长时间上睑闭合不全、睑球分离、眼睑活动不协调等诸多术后并发症的发生，有利于患者术后快速复原[11]。本研究结果显示，观察组患者的手术总有效率高于对照组，且术后1周、3个月、6个月上睑回退量均低于对照组，表明CFSS术对中重度上睑下垂患者的矫正效果优于LMR术。 　　本研究对两组患者术后6个月发生的并发症情况进行统计分析，结果发现，CFSS术后并发症发生率明显低于LMR术，与林威[8]博士的研究结果基本一致。该学者认为，联合筋膜鞘组织与上睑提肌筋膜相融合，且具有较好的弹性，因此闭眼时不产生与闭眼肌肉拮抗的力量，有利于上睑闭合。此外，CFSS术并未损伤上睑提肌，操作时对其他组织损伤也较小，术后形成的瘢痕组织较轻，因而术后上睑闭合不全恢复时间被缩短，暴露性角膜炎的发生率也被降低[12]。本研究也发现，术后6个月时观察组患者上睑闭合不全和暴露性角膜炎发生的例数明显少于对照组，再次证实了上述观点的准确性。相关文献报道称[13]，LMR术后患者可能出现结膜脱垂的现象，与术中穹隆部过度分离导致结膜失去足够支撑力量有关。由于联合筋膜鞘与穹隆部结膜相连，采用CFSS术矫正上睑下垂的同时会将穹隆部结膜折返下来，因此基本不会出现结膜脱垂的现象[14]，本研究观察组中也确实未出现结膜脱垂的病例。
　　本研究也对患者的主观满意度展开了调查，结果显示，观察组患者对上视和平视的满意度均较对照组高，再次证实了CFSS术治疗上睑下垂的优越性，分析原因认为与并发症的减少也有一定关联。临床上对于矫正不佳的患者需进行二次手术，本研究中，术者再次进行手术时发现，回退的联合筋膜鞘组织相对更容易被找到和分离，进而可重新进行悬吊矫正，证明CFSS具有一定的重复性，对其他术式矫正失败的患者而言可能也是较好的选择。尽管CFSS具有上述诸多优势，但本研究随访时依然发现有患者存在睑球迟滞现象，在治疗重度上睑下垂时仍存在着一定的上提回退。由于本研究对样本的选择仍存在一定局限性，且随访时间不足，CFSS术的长期疗效还需更长期的随访和更多的研究来进行探讨和总结。
　　综上所述，与传统LMR术治療先天性中重度上睑下垂比较，CFSS术矫正效果更佳，且具有并发症少、可重复性强、患者满意度高等优势，值得在临床推广应用。
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　　[收稿日期]2019-02-26
　　本文引用格式：王欢燕，朱惠敏，吕碧.两种术式治疗先天性中重度上睑下垂效果比较[J].中国美容医学，2019，28（6）： 30-33.
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