暴发性1型糖尿病4例诊治分析

来源:用户上传      作者: 向玉桂

　　[摘要] 暴发性1型糖尿病是1型糖尿病的新亚型，起病急骤，在短时间内出现胰岛素极度缺乏，导致严重的代谢紊乱，且无明确的自身免疫反应证据，目前病因及发病机制尚不十分清楚。本文就曾救治的4例患者进行分析，以供临床医务人员参考。
　　[关键词] 暴发性1型糖尿病；发病机制；诊治分析
　　[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-150-02
　　
　　The analysis of 4 cases with fulminant type 1 diabetes mellitus
　　XIANG Yugui
　　Endocrinology Department of Laifeng County People’s Hospital in Hubei Province, Laifeng 445700, China
　　
　　[Abstract] As a new subtype of type 1 diadetes mellitus, the onset time of fulminant type 1 diabetes mellitus (FDM) is very short and its autoimmune reaction evidence is unclear. At present, the etiology and pathogenesis of FDM is not exposed clearly yet. The paper analyzed the symtoms. Auxiliary examination and treatment outcome of 4 patients with FT1DM, which has some reference significance for clinical medical professinals.
　　[Key words] Fulminant type 1 diabetes; Pathogenesis; Analysis of diagnosis and treatment
　　
　　暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes，FDM）是2000年由日本学者Imagawa等首次报道提出的一种1型糖尿病亚型，该病突出特征是在短时间内（7d以内）胰岛细胞完全不可逆地迅速破坏，急剧发展为高血糖症及酮症酸中毒，病情危重，预后凶险，若不及时治疗或治疗不当，严重者可导致死亡，故迅速的诊断和合理的治疗是挽救生命的关键。现将我院及邻县医院2006～2011年救治的4例FDM病例分析如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组4例，女2例，其中1例孕36周；男2例。年龄27～35岁，平均31岁；平均体重指数（BMI）21 kg/m2；1例有糖尿病家族史。
　　1.2 诊断标准
　　依据2007年日本暴发性1型糖尿病研究组制定的诊断标准[1]：①高血糖症状出现1周内发生酮症或酮症酸中毒；②血清空腹C肽＜0.1 nmol/L，而且餐后2 h（胰高糖素释放试验)C肽＜0.17 nmol/L；③初诊时血糖＞16 mmol/L且HbA1c＜8.5%。如果患者符合2、3点但病程超过1周，也应该高度怀疑。4例患者均符合以上3点诊断标准。
　　1.3 临床资料
　　4例患者起病前均有不同程度的口干、多饮、多尿等症状；1例因劳累、饮食不当等出现呕吐、腹痛、腹泻等，在外院诊断为“急性胃肠炎”经治疗无好转，症状加重后脱水，出现神志恍惚，查血糖39.6 mmol/L收住我院；1例孕妇因受凉后发热、咽痛、纳差等在外输注葡萄糖后神志不清，血压70/40mm Hg，由120送入我院，查血糖52.5 mmol/L，pH 6.9，尿糖4+，酮体3+，以“DKA”收入院；2例为邻县患者，因发热、呕吐、腹痛等在当地县医院急诊科治疗无好转，症状加重，其中1例出现神志不清，查血糖＞30 mmol/L收住当地医院。
　　1.4 实验室检查
　　起病时血糖均大于30 mmol/L，最高52.5 mmol/L，平均39 mmol/L；血白细胞升高＞1.4×109/L，最高2.23×109/L；尿糖4+，酮体3+；pH最低6.9，平均7.15；HbA1c＜8.5%，平均6.65%；空腹C肽＜0.1 nmol/L[（参考值（0.3～1.3） nmol/L）]，餐后C肽峰值＜0.17 nmol/L，1例C肽为0 nmol/L；血清淀粉酶、脂肪酶升高，淀粉酶最高1312 U/L[（参考值（0～115） U/L）]，平均626 U/L，脂肪酶最高1153 U/L[（参考值小于60 U/L）]，平均743 U/L；尿酸最高1385.8 μmol/L[（参考值（134～393） μmol/L）]，平均875 μmol/L；肌酶谱升高，CK最高1518 U/L[（参考值（25～200） U/L）]，平均661 U/L，肌钙蛋白I最高0.58[（参考值小于0.04）]，平均0.32，肌红蛋白最高3560 ng/mL[（参考值（17.4～105.7） ng/mL）]，平均1850 ng/mL；肝肾功能异常，GPT最高329 U/L[（参考值（0～40） U/L）]，平均249 U/L，BUN最高27.2 mmol/L[（参考值[（2.5～8.0） mmol/L）]，平均16.5 mmol/L，Cr最高286.2 μmol/L[（参考值（30～115） μmol/L）]，平均203 μmol/L；4病例中3例有不同程度的低钙、低磷、低镁；胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、抗胰岛素抗体（IAA）阴性（抗体检查为外送至上级医院检查结果），神志不清者头部CT未见异常，2例肺部CT提示胸腔积液伴双肺膨胀不全，3例胰腺CT提示边界不清，胰腺炎可能。
　　1.5 治疗
　　立即按照DKA的治疗原则，迅速建立两路静脉通道，一路胰岛素持续静脉滴注，一路补充液体量及对症支持治疗，纠正水电解质酸碱平衡，预防感染及其它并发症；严密监测血糖、酮体、血气、肝肾功能、胰酶肌酶等，2例淀粉酶明显升高，胰腺CT异常者禁食水，行止酸，抑制胰酶分泌（奥曲肽静脉泵入），1例伴低血压者加用多巴胺升压治疗，并据病情及时调整治疗。
　　
　　2 结果
　　3例经积极抢救治疗，24～48 h后病情好转，神志清楚，约2周后各项异常实验室指标基本恢复正常，换用一天多次注射胰岛素方案，血糖平稳后，出院用胰岛素治疗至今，其中2例曾复查2次胰岛功能，1例复查一次胰岛功能，均未见明显功能恢复；1例孕妇因病情进行性加重，抢救无效于入院22 h后胎死宫内，患者多器官功能衰竭死亡。
　　
　　3 讨论
　　FDM发病年龄跨度大，1～80岁均可能发病，但90%以上患者＞20岁，男女发病率相当，无明显的性别差异。根据现有资料，黄种人发病高于白种人，以日本人发病率最高。其病因和发病机制尚不明确，目前认为是遗传易感性、病毒感染和免疫共同作用的结果：①遗传因素：人类白细胞相关抗原（HLA）是1型糖尿病的重要遗传易感基因，有研究发现，HLADR-DQ某些基因型频率增加与FDM有一定关联，提示HLA基因可能与FDM的遗传易感性同样相关，但可能与经典的1型糖尿病有着不同的易感位点[4]。②病毒感染：由于大多数患者起病前两周内有过前驱感染病史，因此推断病毒感染可能与FDM的发生有关，但目前尚没有明确何种病毒能诱导该病的发生，目前报道有柯萨奇病毒、埃可病毒、疱疹病毒、轮状病毒．流感病毒、腮腺炎病毒等可能参与FDM的发生[2]。③免疫因素：目前认为1型糖尿病是T细胞介导的，因绝大多数FDM患者胰岛自身抗体为阴性，胰岛内分泌组织的病理活检无T细胞浸润，最初学者认为FDM与免疫无关，但越来越多的证据表明，自身免疫反应至少参与了部分FDM的发病，而且部分患者同时合并其他的免疫疾病，显示在FDM患者体内存在GAD反应性T细胞，提示患者体内有细胞免疫异常。另外有报道FDM可能与药物过敏综合征有关[3]。FDM起病急，病情发展快，多以酮症酸中毒入院，容易导致多个脏器功能异常。据报道，FDM患者90%以上合并有胰酶升高，70%患者发病前有“流感样”或腹部不适症状，50%左右的患者起病时有意识障碍，有些甚至发生严重的横纹肌溶解症、类白血病反应和多器官功能衰竭[4]。妊娠妇女是本病的高危人群，特别是妊娠中晚期或分娩后2周内发病多见，表现为更低的糖化血红蛋白和动脉血pH值，妊娠相关的FDM不但对自身危害性大，而且死胎率高，本院收治的1例FID孕妇，入院仅22 h即出现胎儿死亡，患者多器官功能衰竭死亡。

　　我国FDM的发病率低，但随着对此病认识的提高及临床重视度的增加、误诊漏诊率的下降，发现率会逐渐升高。一旦明确诊断或发现高度怀疑病例，应立即展开救治，按照酮症酸中毒的治疗原则，控制病情，挽救患者的生命。此病预后差，胰岛功能不能恢复，需终生胰岛素治疗。长期的降糖方案一般选用速效或超短效胰岛素联合中长效胰岛素四次皮下注射等多次注射胰岛素的方案，部分患者可以使用胰岛素泵治疗[5]。与经典的1型糖尿病相比，此型所需胰岛素的剂量更大，发生低血糖几率更大。日本随访5年报告其发生糖尿病微血管并发症的风险也更高[6]。故临床医生应对患者加强宣教，让患者正确认识疾病，院外做好自我检测，定期复查，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
　　
　　[参考文献]
　　
　　[1] Hanafusa T，Imagawa A. Fulminant type 1 diabetes:a novel clinilal entity requiying special attention by all medical practitioners[J]. Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3：36-45.
　　[2] 周智光，郑超. 暴发性1型糖尿病：一种不容忽视的糖尿病急危重症[J]. 内科急危重症杂志，2008，14（4）：169-170.
　　[3] Chine CC, Chung WH, Hung SI, et al. Fulminant type 1 diabetes mellites caused by drug hypersensitivity syndrome with human herpesvirus 6 infection[J]. J Am Acad Dermatol, 2006, 54：s14.
　　[4] 郑超. 暴发性1型糖尿病的流行特征、临床表现和病因探讨[D]. 长沙：中南大学，2009.
　　[5] 周健，包玉倩，李鸣，等. 暴发性1型糖尿病的临床特征及治疗策略探讨[J]. 中华糖尿病杂志，2009，1：34-38.
　　[6] M urase Y, Imagawa A, Hanafusa T, et al. Fuminant type 1 diabetes as a high group for diabetic micyoang iopathy-a nationwide 5-year-study in Japan[J]. Diabetologia，2007，50（3）：531-537.
　　（收稿日期：2011-09-26）

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