零压力改良穿刺法对血液透析患者新内瘘穿刺疼痛体验对比研究

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　　[摘要] 目的 观察零压力改良穿刺法对血液透析患者新内瘘穿刺疼痛体验的变化。 方法 选取2016年8月～2018年1月内在我院行血液透析患者并使用前臂动静脉新内瘘的患者50例，按照随机数字表法分为对照组（传统的常规穿刺法）和观察组（零压力改良穿刺法），每组各25例，对两组不同穿刺方法对患者疼痛进行评估，观察两种不同穿刺法对患者穿刺时疼痛程度、自身焦虑程度、穿刺成功率、治疗依从性及患者满意度的影响研究。 结果  零压力改良穿刺法患者的疼痛程度明显低于常规穿刺法，差异有统计学意义（P<0.01）;零压力改良穿刺法对患者每次透析自身焦虑程度低于常规法，差异有统计学意义（P<0.05）;患者对零压力改良穿刺法的满意率优于常规法，差异有统计学意义（P<0.05），患者对零压力改良穿刺法的穿刺成功率优于常规法，差异有统计学意义（P<0.01），患者对零压力改良穿刺法的治疗依从性优于常规法，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 零压力改良穿刺法能减少血液透析患者穿刺疼痛程度、自身焦虑程度，提高患者对内瘘穿刺的满意率，增加治疗依从性，从而也提高了动静脉内瘘穿刺成功率。
　　[关键词] 持续性血液透析;新动静脉内瘘;零压力穿刺法;疼痛;焦虑;依从性
　　持续性血液透析是慢性肾衰竭患者主要治疗方案[1]，国际肾脏病临床工作指南（DOQI）建议首选AVF为持续性血液透析患者的血管通路[2]，好的内瘘穿刺方法是保护内瘘、延长内瘘使用的必要性条件[3]。血液透析患者一周3次血液透析、每次动静脉端各一次穿刺，16G穿刺针对于新动静脉内瘘穿刺的患者所致的疼痛使患者产生焦虑、降低治疗依从性、满意率明显下降并降低生活质量[4]。有研究认为[5]，持续性血液透析患者新动静脉内瘘穿刺所致疼痛，虽然每次经历的穿刺疼痛时间较短，但由于血液透析患者在受肾移植前是需要终身治疗，长时间的反复穿刺引起的疼痛属于慢性疼痛的范畴[6-7]，给患者身心造成严重影响。因此，好的穿刺方法不仅能减少血液透析患者穿刺疼痛程度、改善焦虑、增加舒适度。提高患者对内瘘穿刺的满意率，增加治疗依从性，从而也提高了穿刺成功率。我科采用零压力改良穿刺法对患者疼痛程度、焦虑程度、治疗依从性，以及患者满意度进行比较，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　選取2016年8月～2018年1月内在我院行持续性血液透析并使用前臂新动静脉内瘘的病例50例纳入研究。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各25例。对照组患者25例，其中男14例，女11例，平均年龄（46.36±4.56）岁;治疗组患者25例，其中男13例，女12例;平均年龄（47.04±4.15）岁;两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05）。经统计用常规法穿刺及零压力改良穿刺法穿刺次数各为300次。内瘘针均为日本尼普洛16G动静脉内瘘穿刺针，均采用全身肝素化治疗。纳入标准：病情稳定、意识清醒、感知觉正常者，无其他精神类疾病、智力水平正常、具有有效沟通能力者，所有患者新动静脉内瘘均上肢前臂者，内瘘成熟时间>8周，可穿刺静脉条件适合常规法穿刺者，每次透析持续时间为4 h者。排除标准：病情危重、神志意识不清、精神类疾病者，或具有阿尔茨海默症、脑外伤，脑卒中等影响正常沟通及感知觉异常者，低智力者，动静脉内瘘在上臂或人工移植血管，内瘘成熟时间<8周者，每次透析持续时间非4 h者。本研究经过医院伦理委员会审核批准，所有受试者均自愿参加并签署知情同意书。
　　1.2方法
　　两组患者均采用上肢前臂动静脉内瘘绳梯式穿刺法进行定位穿刺，采用全身肝素化血液透析治疗。新动静脉内瘘的穿刺均由在血液净化中心工作2年以上已掌握熟练穿刺技术的护士进行。患者每周行3次规律的血液透析治疗，每次历时4 h。血液透析机为瑞典（金宝）AK96，血液透析器采用瑞典（金宝）polyflux 14 L，动静脉内瘘穿刺针均为16G日本尼普洛穿刺针。两组患者均收集在新动静脉内瘘穿刺开始1个月内的穿刺次数作为研究数据。
　　1.2.1 观察组  采用零压力改良穿刺法，具体方法为动静脉血管穿刺定位以绳梯式穿刺取位，穿刺针以0.9%氯化钠注射液预冲后，穿刺针与血液透析管路动脉端相连接，在血液透析机停泵状态下同时打开穿刺针夹及血液透析管路动脉端夹形成零压力（测压表示为“0”）。操作者三指定位法置于动静脉血管走向最明显段用记号笔标记定位，使用含碘消毒剂以穿刺点为中心，直径大于10 cm，分别消毒两遍待干，右手大拇指和食指持16 G穿刺针，针尖斜面向右旋转45°，进针角度以30°～35°进行动静脉血管穿刺，穿刺成功采用一体化胶贴固定针眼和穿刺针后即刻开启血泵引血进行透析，过程中未给动静脉血管任何压力。
　　1.2.2 对照组  患者采用常规法穿刺，具体方法为动静脉血管穿刺定位以绳梯式穿刺取位，穿刺针同样以0.9%氯化钠注射液预冲，预冲后穿刺针端夹闭，以操作者左手食指指尖摸脉定位，定位后未做标记，使用含碘消毒剂以穿刺点为中心，直径大于10 cm，分别消毒两遍待干，右手大拇指和食指持穿刺针，针尖斜面朝上，进针角度为15°～25°进针，见回血采用一体化胶贴固定，穿刺针再与夹闭的血液透析管路动脉端连接，然后依次打开穿刺针夹及血液透析管路动脉端夹，开泵引血。当打开穿刺针夹时产生由正压到负压的过程，当再打开血液透析管路的动脉端夹时再次产生由正压到负压的过程。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 疼痛程度  采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组患者进行动静脉穿刺时的疼痛评分[8]。具体内容为在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0分，表示无痛;另一端为10分，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分表示无痛，3分及以下为轻度疼痛，能忍受;4～6分为中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受;7～10分为重度疼痛，难以忍受。 　　1.3.2焦虑程度  采用焦虑自评量表SAS按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑，根據判定标准，焦虑自评量表标准分>50分时认定患者处于焦虑状态，分值越高焦虑程度越高[9]。
　　13.3 满意度  我科制定血液透析患者内瘘穿刺满意度调查问卷，内容包括三个部分：①基本情况，包括性别、年龄、文化程度;②透析内瘘穿刺后疼痛评分、有无渗血，内瘘相关知识了解程度等条目;③血液透析满意度评价，包括对血液透析医护人员评价、对透析医疗机构环境评价、对穿刺后满意评价三个维度共10个方面的问题。为详细了解患者的满意度情况，参考并延伸了李克特量表[10]，采用10分制计分法。根据得分情况分为满意（7～10分）和不满意（0～6分）。所有患者在每次血液透析开始后2 h内进行调查。共发放问卷600份，回收有效问卷600份，回收有效率100%。满意度（%）=满意例次/总例次×100%。④穿刺成功率：穿刺成功率（%）=穿刺成功例次/总例次×100%。⑤依从性：制定设计了患者依从性表，具体内容包括规律透析、活动作息、饮食控制、药物治疗、自我检测等方面，每个方面即全部符合、较符合、较不符合、完全不符合，四项分值分别为4、3、2、1 分，共48分，分值越高表示患者对血液透析治疗的依从性越理想[11]。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　零压力改良穿刺法患者的疼痛程度明显低于常规穿刺法，差异有统计学意义（P<0.01）;零压力改良穿刺法对患者每次透析自身焦虑程度低于常规法，差异有统计学意义（P<0.05）;患者对零压力改良穿刺法的满意率优于常规法，差异有统计学意义（P<0.05）。患者对零压力改良穿刺法的穿刺成功率优于常规法， 差异有统计学意义（P<0.01）;患者对零压力改良穿刺法的治疗依从性优于常规法，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　3 讨论
　　3.1 本研究在新动静脉内瘘穿刺疼痛程度方面所占优势
　　动静脉内瘘穿刺疼痛是血液透析患者最常见的症状，国外Kimmel等[12]及Cohen等[13]研究均认为疼痛很大程度上是影响持续性血液透析患者生活质量的决定性因素。目前在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中最常用的以绳梯式取位法穿刺和钝针扣眼取位法穿刺两种，而区域取位穿刺法对于动静脉内瘘穿刺极易形成假性动脉瘤，内瘘血栓形成及闭塞，目前临床已很少采用。钝针扣眼取位法虽然穿刺点固定，患者对穿刺疼痛度下降，穿刺区域小，但穿刺要求同点、同角度、同深度的三同原则进行穿刺。这样的穿刺方法形成血管瘤的机率小。但由于护士的穿刺手法可能会有所不同，可能达不到上述的三同穿刺要求，从而有可能使扣眼穿刺蜕变为区域穿刺，再加上长时间穿刺也可导致隧道闭塞、进针困难、反复隧道穿刺易形成感染，穿刺时去痂易引起穿刺点渗血等并发症。绳梯式取位法穿刺对血管壁损伤小，每次穿刺的点位距离前次穿刺的点位约1 cm，轮流穿刺，这样避免了反复穿刺静脉同一部位导致局部血栓、静脉瘤样扩张、狭窄等并发症。但由于每次穿刺点必须以绳梯式方式更换穿刺点，疼痛程度高，患者依从性及接受度低。有临床研究表明[14]穿刺时针尖斜面向右旋转45°，能降低穿刺的疼痛度，故本项研究的零压力改良穿刺法中同时也采用针尖斜面向右旋转45°的穿刺方法再配合绳梯法取位，发现能有效降低了患者的穿刺疼痛程度。当穿刺时进针角度旋转45°后[15]，穿刺时穿刺针尖减小了受力面积，能更快穿透皮肤及血管，缩短16 G穿刺机械潜性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，局部疼痛反应减小，从而形成了疼痛管理的良性循环状态，增加患者的疼痛自我效能，降低患者对内瘘穿刺疼痛程度，差异有统计学意义（P<0.01）。不但提高患者对绳梯式取位法的认可，又能有效保护血液透析患者动静脉内瘘的使用寿命，减少并发症发生。
　　3.2 本研究降低了血液透析患者焦虑程度，提高患者的舒适度
　　调查研究显示[16]行动静脉内瘘穿刺患者的焦虑状况显著高于国内常模，其高焦虑状态与穿刺刺激引起疼痛紧密相关，再有研究认为疼痛与焦虑存在着密不可分的关系，并且在环节上相互影响[17]。动静脉内瘘穿刺疼痛程度的增加可对内分泌系统产生影响，使肾上腺素分泌增加、胰岛素分泌受到抑制、皮质醇和醛固酮分泌增加、甲状腺素分泌增加，这些激素的释放或抑制会作为机体的应激源，引发并加重焦虑程度，本研究中患者对动静脉内瘘穿刺疼痛程度有效降低后，焦虑程度随之明显下降（表1），两组差异有统计学意义（P<0.05），从而有利于改善患者舒适度。
　　3.3 本研究能提高穿刺成功率，同时降低并发症
　　目前临床上非常注重新动静脉内瘘的穿刺，提高成功率的穿刺方法能降低内瘘并发症发生，保护慢性肾衰竭患者的生命通路。本研究中操作者运用三指定位法对要穿刺的动静脉血管定位，并用记号笔标记血管走向后再行穿刺，改良法的定位精确度优于常规法，三指定位法提高改良穿刺法穿刺的成功率（表1）。零压力改良穿刺首先16G穿刺针用0.9%氯化钠注射液预冲，在透析机停泵状态下与血液透析管路动脉端连接并打开穿刺针夹及血液透析管路动脉端夹后，泵前到穿刺针这一段充满0.9%氯化钠注射液的血液透析管路中，我们连接测压计进行测压，结果该段压力为零。本研究中患者新动静脉内瘘成熟度虽然均>8周，但首次穿刺的动静脉内瘘血管管壁薄、脆性大、压力高，常规法穿刺成功后，打开穿刺针及血液透析管路动脉端夹时无形中给动静脉血管两次压力，而导致穿刺失败形成皮下血肿而影响长期穿刺。因此零压力穿刺法就减少了再次打开16G穿刺针夹及血液透析管路动脉端夹时所带给薄而脆的动静脉内瘘血管壁的损伤，穿刺成功后立即开泵引血，提高了穿刺成功率，降低动静脉内瘘穿刺血肿的发生。 　　3.4本研究提高了患者对新动静脉内瘘穿刺满意率，显著增加了依从性
　　本研究中患者对零压力改良穿刺法的满意率优于常规法（表1），差异有统计学意义（P<0.05）。血液透析患者进行常规法穿刺新动静脉内瘘，大大增加了对血管壁的损伤导致受损的血管壁更容易与血小板发生凝聚，进而发展成为附壁血栓，导致内瘘管出现狭窄[18]。改良穿刺法运用绳梯式取位，选择了4～6个穿刺点，穿刺点之间的距离保持在0.5～1 cm以上，轮流进行穿刺，使得内瘘血管壁均匀受力，不容易出现狭窄、感染、假性动脉瘤等，减少了并发症发生。降低疼痛的程度，提高穿刺的成功率，使患者满意率提升。满意率和依从性两者相辅相成，本研究中患者对零压力改良穿刺法的治疗依从性优于常规法（表1），差异有统计学意义（P<0.01），疼痛引起焦虑，而焦虑使患者更难入睡[19]。国内张振宇等[20]人研究表明，睡眠质量与疾病的严重程度相关。由于零压力改良穿刺法患者疼痛轻、总体状态及睡眠质量较好，患者自我管理能力提升，在研究中患者的行为成就感增强，在规律透析、活动作息、饮食控制、药物治疗、自我检测等方面依从性提高。
　　综上所述，零压力改良穿刺法对持续性血液透析患者新内瘘穿刺中，能明显减轻新内瘘穿刺的疼痛程度、焦虑程度，通過对满意度及依从性问卷调查表明零压力改良穿刺法增加了患者对治疗依从性及患者满意度，提高新动静脉内瘘的穿刺成功率，对动静脉内瘘损伤减少，因此，好的穿刺方法在动静脉内瘘护理中起到至关重要的作用，影响动静脉内瘘并发症的发生[21]，延长动静脉内瘘使用寿命，本研究项目值得临床推广使用。
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