加速康复外科理念改善老年腰椎间盘突出患者术后认知功能的效果

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　　[摘要]目的 加速康复外科（ERAS）理念改善老年腰椎间盘突出患者术后认知功能的效果。方法 选取2016年7月～2018年6月在我院行手术治疗的120例老年腰椎间盘突出患者，行腰椎后路减压植骨融合内固定术，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各60例。试验组行围术期ERAS理念管理，对照组行常规围术期措施。术前12 h及术后12、24、48 h对患者行简易智力状态量表（MMSE）评分，并于术后4、8、24、48 h对患者行视觉模拟（VAS）评分和镇静（Ramsay）评分。结果 两组术前12 h MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后12、24、48 h MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后72 h MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后4、8、24及48 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ERAS在改善老年腰椎间盘突出患者术后认知功能方面效果显著，其机制可能与ERAS在术前、术中及术后多个环节对患者进行全面关注有关，尤其与VAS及Ramsay评分改善有关。
　　[关键词]加速康复外科;脊柱手术;腰椎间盘突出;认知功能障碍;老年患者
　　[中图分類号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（b）-0177-04
　　术后认知功能障碍（POCD）是麻醉手术后常见不良反应[1-2]。研究显示，行手术治疗的老年腰椎间盘突出患者的术后POCD发生率为15%[3]，显著高于非老年患者。有必要采取围术期管理措施降低老年患者术后POCD发生率。加速康复外科（ERAS）理念近年来在外科手术领域应用广泛[4-5]，ERAS通过围术期优化措施，能减少手术并发症，提高手术治疗效果，并能有效改善患者术后认知功能[6]。ERAS理念临床应用往往涉及术前准备，术中操作，及术后持续治疗等内容。本研究应用ERAS理念改善老年患者脊柱手术术后认知功能，取得良好效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年7月～2018年6月在我院治疗的120例老年腰椎间盘突出患者，行腰椎后路减压植骨融合内固定术，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各60例。纳入标准：年龄60～75岁;ASA分级Ⅰ或Ⅱ级;麻醉时间超过1 h;术后住院时间超过3 d。排除标准：术前肝、肾功能明显异常，有严重的心肺疾病及代谢性疾病，有精神疾病或药物滥用史患者;中枢神经疾病史;严重视力、听力、智力障碍患者;文盲（未受教育）患者简易智力状态量表（MMSE）评分<17分;小学学历（教育年限≤6年）患者MMSE评分<20分;中学学历患者MMSE评分<22分;大学学历患者MMSE评分<24分。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。试验组中，男19例，女41例;年龄62～72岁，平均（66.7±18.4）岁;病程9～42个月，平均（25.2±7.6）个月;体重48～72 kg，平均（58.4±19.4）kg;术中出血量148～369 ml，平均（254.9±98.6） ml;伤口长度5.9～6.5 cm，平均（6.1±2.9） cm。对照组中，男21例，女39例;年龄60～69岁，平均（65.9±12.9）岁;病程10～41个月，平均（24.9±6.8）个月;体重49～69 kg，平均（57.5±15.8）kg;术中出血量136～348 ml，平均（246.2±108.7）ml;伤口长度5.8～6.3 cm，平均（6.0±1.4）cm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2围术期治疗方案
　　患者均择期行腰椎后路减压植骨融合内固定手术。试验组行ERAS理念管理。具体措施包括。个体化宣教：①针对性介绍ERAS概念及流程，介绍诊疗计划，解除患者焦虑情续;根据患者个体情况进行营养管理，术前1 d晚8时服用10%葡萄糖液体（成都青山利康药业有限公司，H20050017）1000 ml，手术当天6时或术前2 h，服用10%葡萄糖液体250 ml。②戒烟劝导：术前口服曲马多（扬州市三药制药有限公司，H20070128）300 mg，静注氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，H20041508）50 mg。③全麻联合硬外麻醉：选用短效全麻药，镇痛以硬膜外局麻药为主，减少阿片类药物的应用;电热毯加温+输液加温器加温体温控制在36℃以上;切皮前、缝皮前使用罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137）局部浸润麻醉。④术中精细操作，减少术中输血：多模式、超前镇痛，必要时口服NSAIDs类/曲马多+罗哌卡因（PCEA 225 mg）。⑤静脉补液量限制在每天2000 ml以内，经口进食饮后逐步减少静脉补液量;鼓励患者早期活动，术后当天床上活动，第2天增加床旁站立，第3天床旁行走。
　　对照组行常规围术期策略管理，具体措施包括。入院常规宣教，患者自行营养管理，无干预措施;全身麻醉，常规应用全麻药物;镇痛以阿片类药物为主;不限制静脉补液，术后进食时每天2500～3000 ml，恢复胃肠排气后进食;静脉营养为主，不限制补液量;以患者自己意愿为主来安排术后活动锻炼。
　　1.3观察指标
　　分别于术前12 h及术后12、24、48、72 h记录患者MMSE评分;分别于术后4、8、24、48 h记录患者VAS评分和Ramsay评分。MMSE评分总分30分，文盲组（未受教育）≤17分，小学组（受教育年限≤6年）≤20分，中学及以上学历组（受教育年限>6年）≤24分，分界值以下被认为有认知功能缺陷，以上被认为正常。 　　VAS评分：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根據自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。
　　Ramsay评分标准。1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁;2级清醒：患者合作、定向力良好或安静;3级清醒：患者仅对命令有反应;4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷;5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝;6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布的资料转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组MMSE评分的比较
　　试验组术后12、24、48 h MMSE评分均低于术前12 h评分，差异有统计学意义（P<0.05），术后72 h与术前12 h MMSE评分比较，差异无统计学差异（P>0.05）。对照组术后12、24、48 h MMSE评分均低于术前12 h评分，差异有统计学意义（P<0.05），术后72 h与术前12 h MMSE评分比较，差异无统计学差异（P>0.05）。试验组与对照组术前12 h MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组术后12、24、48 h MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后72 h MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组VAS评分的比较
　　试验组术后4、8、24及48 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后8 h VAS评分高于术后4 h，差异有统计学意义（P<0.05）;术后24、48 h VAS评分与术后4 h比较，差异无统计学意义（P<0.05）。对照组术后8、24 h VAS评分低于术后4 h，差异有统计学意义（P<0.05）;术后48 h VAS评分与术后4 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组Ramsay评分的比较
　　试验组术后4、8、24及48 h Ramsay评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后8、24、48 h Ramsay评分低于术后4 h，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组术后8、24、48 h Ramsay评分低于术后4 h，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　本研究根据老年手术患者术后发生POCD的可能影响因素[7-8]制定针对性的围术期ERAS策略，取得良好效果。
　　①麻醉方式及方法对术后认知功能障碍的发生产生显著影响[9]。本研究采用ERAS理念针对术中麻醉方法进行了优化，具体措施为将全麻方式改进为全麻联合硬外麻醉，麻醉药物选用短效全麻药，镇痛方式改进为以硬膜外局麻药为主，同时减少阿片类药物的应用。改善后的麻醉方法和方式可减少由于麻醉引起的患者神经系统反应。通过ERAS可显著降低术中全麻药的用量。通过术后MMSE评分分析表明，ERAS理念患者MMSE评分较常规手术麻醉方式患者可更快的恢复至健康水平。②手术过程中体温降低是造成术后机体损害的主要原因之一[10]。这些损害包括患者苏醒时间延迟、镇痛时间延长及更高的手术切口感染率等，也有患者发生代谢及凝血障碍等情况[11]。另有研究表明，体温降低与大量输液同样可导致IL-6和IL-8等炎性因子的分泌增加[12]，且IL-6和IL-8水平的增加与POCD的相关性也已经被证实[13-14]。本研究采用ERAS措施的改进之处表现在对患者手术过程中温度和液体的优化，采取电热毯加温+输液加温器加温体温控制在36℃以上的体温控制，同时术后采取了限制性补液措施。这两项措施降低了机体的炎性反应，间接降低了POCD的发生。③术后疼痛也是术后认知功能障碍的影响因素之一，术后急性疼痛可能会造成中枢5-HT、Ach和NE等递质系统的紊乱，导致认知功能障碍的发生[15]。动物实验结果证实，良好的术后镇痛对术后认知功能障碍的发生具有预防作用[16]。有研究表明与阿片类镇痛药其他途径镇痛比较，硬膜外镇痛对术后认知功能障碍具有更好的预防作用[17]。目前疼痛治疗提倡采用多种作用机制不同药物或方法组合的多模式镇痛方式[18]。本研究采用多模式镇痛的方式，术前给予曲马多和氟比洛芬酯超前镇痛，术后通过硬膜外镇痛提供满意的术后镇痛。本研究结果显示，与对照组比较，试验组术后4、8、24 h VAS评分及Ramsay评分均明显下降（P<0.05）。提示超前镇痛和有效的术后镇痛降低了术后认知功能障碍的发生。
　　综上所述，ERAS在改善腰椎间盘突出患者术后认知功能方面效果显著，其机理可能与ERAS可在术前、术中及术后多个环节对患者行全面关注有关，尤其与VAS评分及Ramsay评分改善有关。
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　　（收稿日期：2018-09-05  本文编辑：崔建中）
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