加速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果

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　　[摘要]目的 探讨加速康复外科（ERAS）在腹腔镜结直肠癌手术中应用的安全性及有效性。方法 选取2016年1月～2018年6月在我院行腹腔镜结直肠癌54例手术患者为加速康复组，应用ERAS治疗；选取2013年6月～2015年12月在我院行腹腔镜结直肠癌61例手术患者为对照组，应用传统方法治疗。对两组的术后首次排气时间、首次排便时间、半流食时间、停止补液时间、术后住院总天数及并发症发生率等进行比较。结果 加速康复组术后肛门首次排气排便时间、半流食时间、停止补液时间、术后住院总天数明显短于对照组（P<0.05），加速康复组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ERAS在腹腔镜结直肠癌手术中的应用是安全和有效的。
　　[关键词]结直肠肿瘤；腹腔镜手术；加速康复外科
　　[中图分类号] R735.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0076-04
　　Application of accelerated rehabilitation surgery in laparoscopic colorectal cancer surgery
　　LI Shu-jie GONG Zi-qi XU Cai-teng WANG Jun WANG Yan
　　Department of General Surgery， Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China
　　[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of accelerated rehabilitation surgery（ERAS） in laparoscopic surgery of colorectal cancer. Methods From January 2016 to June 2018， 54 patients with laparoscopic colorectal cancer surgery were enrolled in ERAS as accelerated rehabilitation group； and 61 cases of laparoscopic surgery of colorectal cancer from June 2013 to December 2015 with traditional methods as the control group. First aerofluxus time， first dejection time， time to semi-liquid diet， time to stop infuse， length of stay postoperative and complication rate were compared between the two groups. Results In the accelerated rehabilitation group， the first anal exhaust defecation time， the half-feeding time， the stop rehydration time， and the postoperative hospital stay were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The total complication rate of the accelerated rehabilitation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of ERASin laparoscopic surgery of colorectal cancer is safe and effective.
　　[Key words] Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Enhanced recovery after surgery
　　結直肠癌是人类常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居第4位和第5位，手术切除是最主要的治疗方法[1]。腹腔镜结直肠手术已在全世界得到广泛开展，不但是治疗结直肠良性疾病的“金标准”，也已成为治疗结直肠癌的首选方法[2]。2001年，丹麦外科医师Kehlet等[3]首先提出了加速康复外科（ERAS）的理念，其核心含义是基于高水平的循证医学证据，尽量减少外科手术操作对患者机体平衡的干扰，使患者的生理和心理状况尽快从外科创伤中恢复[2]。而传统的围术期处理在外科医师中已根深蒂固，对ERAS尚不能完全接受。本研究将ERAS的理念用于腹腔镜结直肠癌根治术中，并探讨其安全性和有效性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1月～2018年6月我院收治的54例腹腔镜结直肠癌手术患者，采用ERAS治疗作为加速康复组；2013年6月～2015年12月收治的61例腹腔镜结直肠癌手术患者，采用传统方法治疗作为对照组。纳入标准：①根据TNM第7版[4]，临床诊断为结直肠癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；②同意采用ERAS治疗。排除标准：①急诊手术患者；②接受新辅助放化疗患者；③术前有完全性肠梗阻或肠穿孔患者。加速康复组中，男30例，女24例；年龄49～82岁，平均（63.5±7.8）岁；直肠癌22例，乙状结肠癌14例，降结肠癌11例，横结肠癌4例，升结肠癌3例。对照组中，男36例，女25例；年龄46～81岁，平均（62.7±7.6）岁；直肠癌28例，乙状结肠癌15例，降结肠癌9例，横结肠癌5例，升结肠癌4例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。 　　1.2方法
　　患者入院时通过病史采集、体格检查及电子肠镜等明确诊断，有手术适应证，并对重要脏器功能进行评估，无腹腔镜手术禁忌证。所有患者均采用规范的腹腔镜结直肠癌根治手术[2]，手术由同一组医生完成。在围术期，加速康复组给予ERAS综合治疗方案，具体如下。①术前健康宣教：告知患者及家属手术必要性、围术期处理措施及可能出现的情况等。②术前1 d普食，口服泻药后改流食，口服肠内营养混悬液（TPF）[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批号1104174176]1000 ml，术前3 h给予口服10%葡萄糖注射液（华润双鹤药业股份有限公司，批号201510113）或5%葡萄糖氯化钠注射液（华润双鹤药业股份有限公司，批号201511053）（糖尿病）400 ml后禁水。③在肠道准备方面，术前1 d 16时给予口服复方聚乙二醇电解质散（IV）[舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，批号150911]3000 ml，术日晨0.9%氯化钠注射液（华润双鹤药业股份有限公司，批号201511213）1000 ml灌肠1次，术前不再予以抗生素准备。④术前不常规放置胃肠减压管，如术中胃胀气明显影响手术则放置胃管，麻醉清醒后拔除。⑤在麻醉、术中液体、术后镇痛等方面：患者采用全麻联合硬膜外复合麻醉，术中注意补液量，尽量控制在1000～1500 ml，必要时给予升压药物处理，腹腔冲洗液使用前加热至40～45℃。术后常规放置硬膜外镇痛泵48～72 h，主要药物为罗哌卡因（海南斯达制药有限公司，批号1507220）。⑥术中不常规放置腹腔引流管，如放置则引流量低于200 ml时拔除引流管。⑦术后控制补液量在每日1500 ml以内，术后2～3 d进食后减少或停止补液。⑧导尿管术前麻醉后放置，术后1 d拔除。⑨术后6 h后鼓励患者半坐位，并逐渐变坐位，床上活动，术后1 d开始下床活动，活动量每日增加。⑩在进食方面，术后6 h如无不适可少量进水，后转为口服TPF，每次20 ml，并逐渐加量，术后3～4 d口服量每日可达2000 ml左右，逐渐添加半流食，并停止静脉补液，7 d后逐渐恢复饮食。
　　对照组给予常规围术期治疗方案，具体如下。①常规术前宣教：告知患者及家属手术必要性及可能出现的情况等。②术前3 d进流食和口服甲磺酸左氧氟沙星片（华润双鹤药业股份有限公司，批号130251）+甲硝唑片（亚宝药业集团股份有限公司，批号130402）肠道准备，术前禁食12 h，禁水4 h。③术前3 d每日口服石蜡油导泻，每晚800 ml肥皂水灌肠，术前晚肥皂水术日晨0.9%氯化钠注射液（华润双鹤药业股份有限公司，批号201210113）清洁灌肠。④术前常规放置胃管，术后待肛门排气后拔除。⑤麻醉、术中液体、术后镇痛等：患者采用全麻，術中根据需要补液，约3000 ml，腹腔冲洗液不加热。不常规用镇痛泵，术后疼痛常规用盐酸布桂嗪注射液（天津金耀药业有限公司，批号1203181）或盐酸哌替啶注射液（青岛制药厂有限公司，120606-1）镇痛。⑥常规放置腹腔引流管，在术后第5天左右，引流量<50 ml时拔除。⑦术后补液保留胃管时控制在（2500～3000 ml）/d，拔除胃管并进食后补液量逐渐减少。⑧导尿管术日晨放置，术后3～4 d后拔除。⑨患者术后活动未做特殊要求。⑩在进食方面，待肛门排气后进流食，并逐渐加量，过渡为正常饮食。
　　1.3观察指标
　　术后记录两组的肛门首次排气排便时间、半流食时间、停止补液时间、并发症发生情况、术后住院天数等康复指标及术中误吸、肺部感染、腹胀、恶心呕吐、腹泻、术后肠梗阻、尿潴留、泌尿系感染、切口感染、吻合口瘘、下肢深静脉血栓形成等并发症发生率。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组术后康复指标的比较
　　两组均顺利完成手术，无围术期死亡病例，术后加速康复组的肛门首次排气排便时间、半流食时间、停止补液时间、术后住院总天数明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组术后并发症总发生率的比较
　　在围术期加速康复组的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　ERAS是指采用具有循证医学证据的围术期优化处理措施，以减少或降低手术患者的生理和心理创伤应激，加速患者术后康复。其措施可概括为3个方面：①术前患者躯体和精神方面的准备；②减少治疗措施带来的损伤及应激反应；③阻断应激信号传导和刺激，减轻应激反应[5]。ERAS最早起源于心脏外科手术，现已在普外科领域应用，报道多集中在结直肠外科，其要点包括：①健康宣教：②适当的术前营养支持；③合理的麻醉方法；④采用微创治疗技术；⑤不常规用鼻胃管和引流管；⑥术前用镇静镇痛剂（非鸦片类）；⑦合适的术后镇痛治疗；⑧术后早期应用缓泻剂促进肠蠕动、早期肠内营养、早期下床活动等。其优势体现在：①提高治疗效果；②减少术后并发症的发生；③加速患者康复；④缩短住院时间；⑤降低医疗费用；⑥减轻社会和家庭负担。本研究也证实了上述要点，ERAS综合治疗措施的实施可促进患者胃肠道功能早期恢复，早期进食，减少补液量，减少并发症发生率，明显缩短了术后住院天数。
　　传统的围术期术前要放置导尿管，且术后要留置3～4 d，以防止出现尿潴留等并发症。而在ERAS理念中， 虽然对尿管的留置与拔除时间没有统一标准，但尽早拔除尿管或不留置尿管已经成为ERAS的主要趋势。已有快速康复研究证据[6-7]建议术中麻醉后留置尿管，并在患者完全清醒前拔除尿管，不但可减少患者不适感及躁动感，还有利于减少泌尿系感染发生率。本研究也证实了这一点，早期拔除导尿管泌尿系感染发生率明显降低，但尿潴留的发生率未见明显增加。 　　术前12 h开始禁食水、术日晨放置胃管已成为胃肠道手术常规术前处理规范，目的是为了减轻胃胀，防止麻醉过程中恶心、呕吐和误吸导致吸入性肺炎乃至窒息。而ERAS在术前肠道准备中，强调术前不禁食，术前2 h给予适量碳水化合物饮品，给予简单肠道准备。其实在胃肠功能正常的情况下，固体食物6 h胃可排空，液体食物2 h时可排空。大量临床研究[8-9]表明，术前6 h禁食、术前2 h禁水并未增加误吸的发生率，术前口服碳水化合物可减轻患者饥饿和焦虑状态，增加术中肝糖原的储备，并使细胞内丙酮酸脱氢酶的mRNA和蛋白水平表达下降。从而增加葡萄糖的利用，改善术后高血糖状态，减少术后胰岛素抵抗的发生。降低肠道和身体应激反应，术中的血糖、血压波动明显缩小，有利于麻醉和术后恢复。本研究加速康复组患者术前1 d普食，口服泻药后改流食，术前4 h时给予口服10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液后禁水，术后麻醉清醒后拔除胃管，并未发生术中术后误吸，反而减轻了患者的术前饥饿状态和紧张感，减轻了胃管不适感，有利于患者术后的快速康复，证明了术前不禁食的可行性。
　　传统治疗强调术前3 d进流食和口服肠道抗生素，口服石蜡油导泻，每晚800 ml肥皂水灌肠，术前晚晨清洁灌肠。这一系列的肠道准备对患者的精神和躯体是一种很大的刺激，机械性灌肠的强烈不适感及过早的控制饮食不但增加了患者的心理负担，而且还影响术前营养的摄入，造成术前相对营养不良。有研究表明[10]，术前营养不良将增加术后并发症发生率，延缓胃肠道功能恢复，延长住院时间，不利于术后康复。同时，机械性灌肠会导致患者的应激反应与水、电解质和酸碱平衡紊乱，使患者处于脱水状态，不利于术中血压维持，增加麻醉风险。机械性灌肠和术前3 d口服抗生素肠道准备还改变肠道内环境，造成细菌异位和菌群失调，增加术后腹腔感染和吻合口瘘的风险，还可能造成肿瘤细胞的种植转移。因此，ERAS认为，结直肠手术无需严格的肠道准备。本研究应用口服电解质散，未给予抗生素，也未发生腹腔感染和吻合口瘘，提示简单的肠道准备是可行的，不但减轻了患者的不适感，而且还有利于术前营养状态的维持，减轻了患者的应激反应。
　　传统胃肠道术后处理认为等到肛门排气后拔出胃管才允许进流食，术后肠功能未恢复而过早进食会加重腹胀，增加恶心、呕吐的发生率，影响切口及吻合口愈合。而ERAS的观点认为术后早期拔除胃肠减压管，有助于减少因胃管刺激不敢咳嗽导致肺部感染率，有利于术后早期下床活动[11]；同时术后早期肠内营养更符合人体生理功能需求，有利于消化液的分泌，保护胃肠道黏膜屏障功能，增加肠道血流量，刺激肠道蠕动，减轻细菌或内毒素移位引起的高代谢反应，同时避免了因为胃肠道内无食物刺激导致胆囊收缩素分泌减少引起的胆汁淤积、肝损害及其他各种并发症[12]。肠黏膜细胞的生长、增殖与修复所需要的营养物质直接来自于肠黏膜接触的食糜，这是肠外营养所不具有的作用。同时肠黏膜耐受缺血能力极差，极易出现缺血-再灌注损伤。这就要求术后早期（6 h）即可少量进食流食，其作用不在于为机体提供营养，而是少量的营养即能对肠黏膜起到滋养作用[10]。本研究也显示，早期进食、早期活动并未增加切口感染、吻合口瘘等发生率，而肠道功能恢复时间却明显缩短，静脉补液时间也随之缩短，是安全可行的。早期肠内营养可促进肠功能恢复，改善术后营养状态，增强患者体质，降低肺部感染等并发症的发生率；避免了肠外营养的痛苦，减少了静脉炎、中心静脉插管导致的血液感染等，同时为患者节省了医疗费用。
　　术后镇痛是ERAS的一部分，占有重要地位。持续术后镇痛可有效地抑制和阻断不良应激信号的向心传导，减轻应激反应，缓解疼痛，改善愈后，缩短住院时间。越来越多的学者们认为疼痛控制需要多种药物联合多种技术进行，而且还要注重预防镇痛的效果[13-14]。至于镇痛方式的选择，胸段硬膜外镇痛是腹盆部大手术术后镇痛的“基石”与“金标准”，是胃肠道手术首选的术后基础镇痛方案[15]。硬膜外镇痛可部分阻断胸段交感神经及感受伤害的传入神经纤维，促使迷走神经张力相对提高，从而加速胃肠蠕动的恢复，扩张胃肠道血管，改善胃肠道供血，直接兴奋肠道平滑肌，促进肠蠕动。同时有效地硬膜外镇痛还可减轻患者术后的恐惧心理，使患者早期下床活动，有助于减少肺部并发症、增加肌肉强度及组织氧供，促进胃肠功能恢复和机体合成代谢，有利于快速恢复及营养及时补充，还有效地减少深静脉血栓形成、切口感染等并发症的發生。本研究中加速康复组采用硬膜外持续镇痛48～72 h，镇痛效果良好，明显减轻了患者的术后疼痛和刺激，利于早期活动，利于术后的快速康复。
　　综上所述，ERAS是通过围术期的有循证医学依据的处理措施来减轻手术创伤应激、促进术后康复，体现了以患者为中心的医学模式宗旨，是外科发展的方向。本研究应用的一系列措施也旨在减少对患者的刺激，降低应激反应。ERAS应用于腹腔镜结直肠癌手术患者的围术期处理，能明显减轻患者痛苦，早进食、早活动，促进胃肠功能早期恢复，减少静脉补液，减少并发症的发生，加速了患者术后康复，缩短了住院时间，节省了医疗费用，是安全、有效、可行的。
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　　（收稿日期：2018-10-31 本文编辑：崔建中）
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