腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床应用

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　　[摘要] 目的 探討腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的可行性和安全性。 方法 将2016年6月～2018年8月河池市人民医院收治的行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石的82例患者作研究对象，根据对胆总管切口的处理方法不同分为研究组和对照组，研究组40例，行胆总管一期缝合术，对照组42例，行T 管引流术。比较两组的手术效果和并发症情况。 结果 两组患者均手术顺利，无中转开腹病例。研究组的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间均低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组电解质紊乱的发生率、术后恢复工作时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术并发症的发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合治疗肝内外胆管结石，疗效好、恢复快、内环境紊乱少、住院费用低，是安全、可行的。
　　[关键词] 腹腔镜;胆道镜;胆总管结石;T管引流;一期缝合
　　[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0045-05
　　Clinical application of laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture
　　HUANG Qinglu1   LI Hongfei1   HUANG Liju2   HUANG Kezeng1   MO Yu1   QIN Qiang1
　　1.Department of General Surgery，Hechi People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi   547000，China;2.Department of Anesthesiology，Hechi People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi   547000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture. Methods 82 patients who underwent laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture from Hechi People's Hospital from June 2016 to August 2018 were enrolled as study objects. They were divided into study group and control group according to the different treatment methods of common bile duct incision. 40 patients in the study group underwent primary suture of the common bile duct and 42 patients in the control group underwent T-tube drainage. The surgical outcomes and complications of the 2 groups were compared. Results All the patients in the two groups were operated smoothly and there were no cases of conversion to open surgery. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative ambulation time， time of removal of abdominal drainage tube， and hospitalization time were lower in the study group than those in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of electrolyte disturbance， postoperative recovery time， and hospitalization cost in the study group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of surgical complications in the study group was lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic combined with choledochoscopy for choledocholithotomy and primary suture in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones has good curative effect， rapid recovery， less internal environment disorder and low hospitalization cost. It is safe and feasible. 　　[Key words] Laparoscopy; Choledochoscopy; Common bile duct stones; T-tube drainage; Primary suture
　　胆管结石是肝胆外科常见病、多发病，临床表现主要为腹痛、发热、黄疸等，手术是主要的治疗手段。目前治疗胆管结石常见的手术方式是腹腔镜与胆道镜联合胆总管切开取石术[1]。取石后胆总管切口如何处理，临床上有两种方法：T管引流和一期缝合。T管引流的主要目的是预防胆漏和胆道狭窄，术后可经T管窦道胆道镜取出残留结石，但T管引流因胆汁丢失而影响消化功能的恢复，容易引起水、电解质平衡失调。胆管一期缝合保持了胆管的完整性，避免因胆汁流失导致的内环境紊乱，降低医疗费用，但只适合于部分已取尽结石的患者。至于哪种术式更有优势，临床上仍有较多争议[2]。为探讨一期缝合的可行性和安全性，2016年6月～2018年8月间本院收治的肝内外胆管结石患者82例，分别采取腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合和T管引流术，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年6月～2018年8月間在我院行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石的82例，术前均经腹部B超、CT或MRCP等检查手段确诊为肝内外胆管结石，其中合并胆囊结石52例，单纯胆管结石30例。根据胆总管切开取石术后是否留置T管分为一期缝合组（研究组，n=40）和T管引流组（对照组，n=42），两组性别、年龄、病程、黄疸、胆总管直径、合并胆囊结石、术前合并症（包括心脑血管、糖尿病等）、上腹部手术史等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术方法  两组均采用四孔法施术，观察孔位于脐下，主操作孔位于剑突下4 cm偏右，其余两孔分别位于右锁骨中线及右腋前线肋缘下3 cm处。建立人工气腹，气腹压为12～14 mmHg。置入腹腔镜探查腹腔情况，确定胆总管位置，解剖胆囊三角，游离胆囊并结扎胆囊动脉及胆囊管，暂不切断胆囊管，以便用作牵引暴露胆总管用。显露胆总管，用腹腔镜专用穿刺器穿刺证实为胆总管后再用电凝勾纵形切开胆总管长1.0～1.5 cm，胆总管切口上下端较小的结石在直视下用小方纱轻轻挤出，较大的结石则拔除主操作孔Trocar后用取石钳经主操作孔钳出。从主操作孔Trocar置入电子胆道镜探查，较小的或泥砂样结石用生理盐水稍加压冲洗冲出，如遇到较大结石，可用取石网蓝、体内冲击波碎石仪碎石等多种手段配合取石。再次胆道镜探查胆道，切断胆囊管并取出胆囊。研究组行胆总管一期缝合：使用4-0可吸收线“8”缝合、单纯间断缝合或连续缝合胆总管，针距和边距大约为0.2 cm，检查无胆汁渗漏，Winslow 孔放置橡胶引流管。
　　对照组行胆总管T管引流：选择大小合适的T管置入胆管，用3-0可吸收线间断缝合胆总管，自右锁骨中线穿刺孔引出并固定，Winslow 孔放置橡胶引流管。
　　1.2.2 术后处理  术后常规用抗生素预防感染，用654-2解痉、地塞米松缓解Oddis括约肌水肿以预防胆汁漏。
　　1.3观察指标
　　记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间、恢复工作时间、住院费用、电解质紊乱、手术并发症（包括出血、胆汁漏、胆道感染、胆道狭窄、结石残留等）指标。
　　1.4 术后随访
　　所有患者出院后定期接受电话随访，时间为3～18个月，如有腹痛、发热、黄疸等，门诊随诊，行肝功能、B超、磁共振胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等检查，确定有无胆道感染、胆道狭窄、结石残留等并发症发生。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　2.1 两组患者术中、术后恢复情况比较
　　两组患者均手术顺利，无中转开腹病例。研究组的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间均比对照组少，但差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组电解质紊乱发生率、术后恢复工作时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者手术并发症发生情况比较
　　对照组出现胆道出血1例，经止血药物保守治疗有效。研究组有1例患者术后第3天出现胆汁漏，对照组有2例患者分别于术后第2、4天出现胆汁漏，均予持续腹腔引流8～14 d后治愈。研究组1例，对照组2例发生胆道感染，经抗炎、胆道低压冲洗等治疗后1周治愈。研究组1例、对照组3例术后复诊发现胆道狭窄，轻度黄疸，行内镜下球囊扩张术治愈。对照组术中5例因取石困难，结石残留，放置T管引流后8周，待结石松动后经T管窦道胆道镜取石成功。研究组手术并发症比对照组少，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　3讨论
　　传统的胆总管探查T管引流治疗胆管结石已有近百年历史，其疗效已被广大医疗界所公认，但手术创伤大、康复慢、易出现切口感染等。近10多年来，随着腹腔镜、胆道镜和各种碎石技术的广泛开展，外科医师腔镜操作水平的不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗模式因其创伤小、康复快、并发症少、住院时间短等优点已逐渐取代传统手术成为治疗胆管结石的主流模式[3]。其主要适用于[4]：位于肝外胆管或Ⅰ、Ⅱ级肝管的肝内胆管结石，不伴有胆管狭窄，且胆总管直径≥1.0 cm;胆总管结石直径≤2.0 cm。手术禁忌证包括：患者有多次胆道手术而致腹腔严重粘连、合并重症胆管炎、严重肝硬化门脉高压、心肺功能差不能耐受气腹等。术前必须全面评估患者的全身状况和胆道情况，从而决定是否可选择行腹腔镜取石手术。 　　取石后胆总管是放置T管还是一期缝合，目前意见尚不统一。有专家[5]认为：T管引流的主要目的是胆道减压，防止胆漏，支挣胆管，预防胆道狭窄，如术中有结石残留，为术后从T管窦道取出残留结石提供方便。但T管引流也存在弊端[6]：（1）T管有彈性，缝合打结不易牢固，易出现胆漏;（2）T管压迫可致胆管壁缺血、坏死、纤维化致胆汁漏、胆管狭窄;（3）T管是异物，胆总管内置T管后有引流后切口与外界相通，胆道压力下降，细菌易自T管及十二指肠进入胆道，引起胆道感染，增加结石再发因素;（4）大量胆汁的丢失致消化酶减少，影响消化功能，严重者可引起电解质紊乱、酸碱平衡失调，需要输液纠正，从而增加住院费用;（5）传统开腹手术一般2周可拔T管，但腹腔镜手术干扰小，T管窦道形成时间长，术后4周以上才能拔管，影响工作和生活，增加患者的心理压力和痛苦。为此，国内外很多学者探索尝试一期缝合的可行性。文献[7]表明，腹腔镜下胆总管一期缝合具有很多优点：一期缝合保持了胆管的完整性，避免了胆汁流失导致的消化功能不良和内环境紊乱;不出现置入T管后所致的护理不便、胆道感染或T管脱落所致的胆汁性腹膜炎等问题;使Oddis括约肌开放，减少乳头炎症粘连的发生，同时不增加胆汁漏、胆道狭窄的发生率。有Meta分析认为，腹腔镜胆总管取石一期缝合较T管引流更为安全、有效[8]。本研究显示，研究组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、发生胆漏和胆道狭窄等并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但电解质紊乱、住院费用、术后恢复工作时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），显示出胆管一期缝合的优势。但其仍有局限性[9]，目前一期缝合并不能完全取代传统T管引流术及腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，后两种术式是前者安全的基础和保证，该术式只适用于部分患者，一定要严格手术指征。
　　目前，一期缝合的适应证尚无统一的标准[10]，有学者[11]认为，适合行腹腔镜与胆道镜联合胆总管切开取石的患者，如果术中胆道镜确定结石已取尽，胆总管直径≥1.0 cm，胆管壁无明显炎症、出血，胆总管下段通畅，十二指肠乳头功能良好，可考虑行胆总管一期缝合。
　　确保取尽结石是一期缝合的关键和前提。术前必须仔细分析B超、CT、MRCP等影像学资料，估计结石所在的部位和数量。因0.5 cm的胆道镜很难进入Ⅲ级肝管取尽结石，故位于Ⅲ级肝管内结石不主张行胆总管一期缝合术。取石是手术的一个重要环节，要做到动作轻柔、熟练、准确，避免反复、粗暴操作。观察十二指肠乳头时，胆道镜以能看见乳头为原则，不能反复强行通过乳头而引起乳头水肿、损伤。术中根据实际情况采用冲洗、网蓝、夹取、碎石等多种取石方法将结石取出[12]。如出现十二指肠乳头结石嵌顿，考虑到保留Oddi括约肌的好处，对于老年患者必要时可配合十二指肠镜行十二指肠乳头切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术[13]，对年轻患者选择EST+取石必须慎重。本研究中对照组5例年轻患者有结石残留，术中结石嵌顿于十二指肠壶腹部，胆管壁充血、水肿，强行取石易发生胆管损伤，若行十二指肠镜下EST+取石，则破坏十二指肠乳头功能，可能并发返流性胆管炎、再发结石等，故旷置结石，放置T管引流8周后经T管窦道胆道镜取石成功。一期缝合术后并发结石残留多因术者疏忽所致，如术中能结合术前影像学检查情况，并配合术中B超检查，用胆道镜仔细探查胆管，多能避免结石残留的发生。
　　为保证一期缝合能顺利进行，提高手术效果，操作技巧尤为重要，术中应注意以下几点：（1）为便于缝合操作，操作孔应低于腹腔镜胆囊切除手术;（2）胆总管切口长度因结石大小而定，一般1.0～1.5 cm，过长会增加缝合时间;（3）术中尽量减少对胆总管周围组织的分离，切开胆管壁时电刀强度尽量调小，以能切开胆管壁即可，避免胆管内膜损伤，影响愈合;（4）熟练掌握缝合、打结技术，可靠缝合胆总管，针距及边距控制在0.2 cm左右，层次对合好，黏膜不内翻，打结松紧适中，缝合过密、打结过紧会影响胆管的血供而致胆总管切口愈合不良，缝合过疏、打结过松易出现胆汁漏;缝合方法可以是“8”字缝合、单纯间断缝合或者连续全层缝合[14]，研究组20例行“8”字缝合，5例行单纯间断缝合，15例行连续全层缝合;刘东斌等[15]认为连续缝合的效果与“8”字缝合无差异，但缝合方便，缝合时间缩短;（5）缝合完成后用干纱布挤压胆总管，确认无胆汁漏，并于Winslow孔放置腹腔引流管，以便观察引流液的颜色及引流量，如有异常能及时处理;（6）多发结石、炎症重者，建议放T管。
　　一期缝合的常见并发症包括胆汁漏、胆道狭窄、胆道出血、胰腺炎、胆道感染等[15]。胆汁漏的发生率为1.6%～22.7%[16，17]，本研究组为2.5%。分析原因可能是胆总管下端炎症重或反复胆道镜探查，十二指肠乳头水肿致胆道压力增高所致或腹腔镜下缝合针眼过大、缝合欠满意、打结不紧等。严格控制手术适应证，轻揉操作，加强腔镜基本功的训练，术后前3 d，每天用654-2 20 mg、地塞米松10 mg缓解Oddis括约肌痉挛、水肿，可以达到预防胆汁漏目的[18]。一旦发生少量的胆汁漏，保持引流管通畅，加强抗感染，一般10～14 d能愈合。研究组1例发生胆汁漏，经保守治疗后治愈。如胆汁漏量较多，可在内镜下放置鼻胆管引流或胆道塑料支架以促进愈合[19，20]。一期缝合后引起胆道狭窄的文献报道不多，姚晶等[21]报道291例手术患者，出现影像学狭窄27例，但未出现症状。胆总管直径过小、胆总管切开时电灼过度、缝合时边距过长等均可导致胆道变形、管腔狭窄。研究组有1例胆管直径为1.0 cm的患者发生胆道狭窄，可能与早期操作不熟练有一定关系。如胆总管直径在1.0 cm以下，可考虑经十二指肠镜行EST+取石或经胆囊管[22]途径取石，或一期缝合后放置支架[23]。发生胆道狭窄者，可行球囊扩张术或胆道支架置入术[24]。研究组有1例出现胆道感染，分析其原因，可能与胆道梗阻重，术前未能有效控制感染、术后因十二指肠乳头水肿、胆汁排泄不畅有关，因此，严格操作规范，是预防术后并发症的重要措施。 　　综上所述，腹腔镜胆道镜联合胆总管切开取石一期缝合，具有微创、疗效可靠、术后康复快、内环境紊乱少、住院费用低等优点，只要严格手术指征，熟练掌握腹腔镜、胆道镜操作及缝合技术，一期缝合是安全可行的，值得在臨床推广。
　　
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