浅析联合两种臂丛神经阻滞在上肢手术麻醉中的应用
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【摘 要】 目的：探讨肌间沟联合腋路神经阻滞与单纯的肌间沟神经阻滞在上肢手术中的麻醉镇痛。方法：选择择期上肢骨折患者70例（除锁骨及肩关节骨折患者外），随机分为联合组（A组）和单纯组（B组），A组：肌间沟联合腋路神经阻滞，B组：单纯肌间沟神经阻滞，比较两组麻醉镇痛效果。结果：镇痛效果A组明显优于B组（P<0.05）两组局麻药中毒无明显差异。结论：两种臂丛神经阻滞联合镇痛效果优于单纯臂丛神经阻滞。
【关键词】 臂丛阻滞联合;上肢手术
【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）12-250-01
臂丛神经阻滞是基层医院上肢手术首选的麻醉方法，单纯的肌间沟麻醉常常由于尺神经阻滞不全而不能达到完全无痛的效果，需增加辅助药物，给管理患者带来不便，同时也增加了麻醉的风险。我院自2010年以来，采用肌间沟联合腋路神经阻滞，麻醉效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择行上肢骨折手术的患者70例，男48例，女22例，年龄15～73岁，平均（42±12.25）岁，其中肱骨近端骨折3例，尺桡双骨折12例，肱骨内上髁骨折11例，尺骨鹰嘴骨折10例，肘管综合征4例，手掌骨骨折12例，多趾畸形1例，桡骨骨折5例。肱骨外髁骨折12例。ASA-Ⅱ，分为联合组（A组）和单纯组（B组），每组35例，合并有心脑血管和呼吸系统等内科疾病除外。
1.2 方法 患者入室后均开放静脉通路，常规输注复方氯化钠，精神高度紧张的给予咪达唑仑2～3 mg，常规监测HR（心率）、BP（血压）、SPO2（脉搏血氧饱合度），术前备好麻醉机和插管设备。两组患者均去枕平卧，头偏向健侧，常规消毒铺巾，所有穿刺操作均由同一人完成，用20 mL注射器接7号针头，A、B组均先行肌间沟神经阻滞，在肌间沟处探及异感，回抽无血及脑脊液，A组注入局麻药15～20 mL，B组注入局麻药25～30 mL。局麻药为利罗合剂，利多卡因的浓度为0.8%～1.0%，甲磺酸罗哌卡因的浓度为0.298%～0.447%。利多卡因是中效酰胺类局部麻醉药物，具有穿透力、弥散力强，起效快，麻醉强度高等特点，而罗哌卡因作为长效新型酰胺类局部麻醉药物，化学结构和作用特点与布比卡因相似，同样具有麻醉效果确切、作用时间长、心脏毒性小等特点，而且其具有运动与感觉分离（动静分离）的特点，二者联合应用可以减少麻醉药物用量以及不良反应。A组行肌间沟阻滞完后，观察几分钟，患者无不适，且患肢疼痛减轻，由助手帮患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部作行军礼状，用已消毒的左手食指触摸到腋动脉波动最高点，用7号针头在其上缘穿刺，有鞘膜突破感且针头随动脉波动而摆动为穿刺成功，回抽无血，即可注入5 mL局麻药。同样在动脉下缘如上法穿刺成功后，回抽无血注入局麻药5 mL，A组两种神经阻滞共用局麻药25～30 mL，B组用局麻药25～30 mL。当然，儿童或年龄较大及体质较差者在麻醉剂量上要相对减少。
2 结果
2.1 评价标准 优：各种手术刺激下无痛觉反应。良：切皮时无痛觉，但剥离骨膜或定内固定物时患者疼痛，需加用一种辅助药。差：切皮时疼痛，需加两种以上辅助药或需改麻醉方式。优和良例数之和为完善，优和良百分率之和为优良率，差为无效。
2.2 统计学方法 两组优良率比较，用统计学资料χ2检验，以P<0.05有显著差异。
2.3 麻醉效果 两组患者在年龄、性别及麻醉穿刺技术上无明显差异。A组麻醉镇痛效果优于B组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。A组有1例头晕，口唇发麻，经面罩吸氧，症状逐渐缓解，其余所有患者均无局麻药中毒，两组间差异无统计学意义。
3 讨论
臂神经丛由C5-8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4及T2脊神经前支发出的小分支，从解剖结构上分为上中下三干[1]。肌间沟臂丛阻滞对上中干阻滞效果确切，而尺神经大部分有下干组成[2]，臂丛下干在肌间沟的底部，离局麻药扩散距离较远，因此，肌间沟臂丛神经阻滞时尺神经阻滞不全或延迟。而尺神经位于腋动脉内侧的内侧束发出，在肱动脉内侧下行[3]，在腋路注射局麻药即可麻醉尺神经。桡神经在腋动脉深面，行腋路臂丛神经阻滞时会出现桡神经阻滞不全。因此，单一的臂丛神经常常出现神经阻滞不全，镇痛效果差，而肌间沟臂丛神经阻滞联合腋路臂丛神经阻滞，相互取长补短，使麻醉效果更加完善。采用新型长效局麻药罗哌卡因，对心脏的毒性较布比卡因低，使感觉神经阻滞及运动神经阻滞起效和持续时间上表现出良好的效果[4]，对外周血管的收缩作用也能减轻局麻药的毒性反应[5]。
当前，上肢手术在上级医院，多选择全身插管麻醉，在费用上明显高于臂丛神经阻滞麻醉。而肌间沟联合腋路臂丛麻醉既降低了医疗费用，同时也解决了单纯肌间沟臂丛麻醉阻滞不全的现象，镇痛完善，减少了因阻滞不全术中辅助用药的风险，提高了麻醉的安全性和有效性，对于锁骨及肩关节以下手术均适用，在临床上尤其基层医院是值得推广的，当然，如果手术部位局限于桡侧的，单纯的肌间沟臂丛麻醉就可以，没必要行肌间沟联合腋路麻醉。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈柏銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1054.
[2] 李蕊，马宏林.肌间沟与腋路联合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用[J].中医正骨，2010，22（11）：48+50.
[3] 何松涛，马军令，李云明，等.肌间沟加小剂量腋路臂丛神经阻滞的效果观察[J].武警医学，1994，06：3334-335.
[4] 褚淑娟，张小沼，姚尚龍.硬膜外甲磺酸啰哌卡因复合吗啡应用于妇科术后镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2006，2（6）：422-423.
[5] 郭艳辉，冯婉玉，蔡爽，等.罗哌卡因单独或复合肾上腺素用于臂丛麻醉的药代动力学比较[J].中华麻醉学杂志，2004，21（3）：202-203.
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