主动斑块转移技术在冠状动脉分叉病变中的运用

来源:用户上传      作者:

　　[摘要]目的 观察主动斑块转移技术与边支导丝保护术治疗冠状动脉分叉病变的临床效果。方法 选取2016年5月～2017年3月我院行冠脉介入治疗的90例分叉病变患者作为研究对象，根据主动性与被动性保护边支技术，将其回顾性分为A组（主动斑块转移技术）和B组（边支导丝保护），每组各45例。比较两组的病变特点及术后不良事件总发生率。结果 两组的病变特点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组的不良事件总发生率（6.7%）低于B组（22.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在单支架策略（必要时分支置入支架）治疗分叉病变时，主动斑块转移技术是一种可行、有效的技术，能有效降低边支闭塞的风险，降低住院期间的主要不良事件发生率。
　　[关键词]经皮冠状动脉介入治疗；分叉病变；主动斑块转移技术；边支导丝保护技术
　　[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0043-03
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of active transfer plaque technique and jailed wire technique applied in percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with coronary bifurcation lesions. Methods From May 2016 to March 2017， a total of 90 patients with bifurcation lesions who underwent PCI in our hospital were selected as the subjects. According to active or passive protecting technique， they were retrospectively divided into two groups goup A （active transfer plaque techniqe） and group B （jailed wire technique）， with 45 cases in each group. The characteristic of lesions and total incidence of adverse events were compared between the two groups. Results There was no significant difference in pathological characteristics between the two groups （P>0.05）. The total incidence of adverse events in group A （6.7%） was lower than that in group B （22.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Provisional stenting of coronary bifurcation lesions using active transfer plaque technique is associated with a high procedural success rate， a low rate of branch occlusion and adverse events.
　　[Key words] Percutaneous coronary intervention； Bifurcation lesions； Active transfer plaque technique； Jailed wire technique
　　在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中分叉病变占总的15%～20%[1]。目前认为在冠状动脉分叉病变中主支单支架、必要时边支置入支架优于直接双支架技术[2]。然而在主支置入支架后邊支开口出现狭窄加重，甚至闭塞，如何在必要时支架术中同时保护主支和边支、降低围术期并发症的发生率是目前研究的热点。
　　目前保护边支临床常用的为边支导丝保护技术。主动斑块转移（active transfer plaque，ATP）技术，是一种以单支架技术为基础的主动边支保护技术，其操作要点为：先送入预扩球囊主动扩张边支，以减少血管分叉嵴的移位，改变斑块性状和阻止边支开口斑块，然后释放主支支架，达到保护边支血管的目的。笔者在实践操作中发现，与使用导丝的边支保护技术相比，ATP技术可改善即刻手术效果和患者的短期临床预后，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年5月～2017年3月于同济大学附属东方医院心内科接受介入治疗的90例冠状动脉分叉病变患者作为研究对象，根据主动性与被动性边支保护技术，将其回顾性分为A组（ATP组，即主动性保护组）和B组（边支导丝保护组，即被动性保护组），每组各45例。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄>18岁，<75岁；②主支管腔直径>2.5 mm、边支管腔直径>2 mm、真性分叉病变（Medina 1，1，1、Medina 0，1，1及Medina 1，0，1）[3]；③能接受双重抗血小板聚集治疗至少1年。排除标准：①左主干病变；②急性心肌梗死；③严重钙化病变；④有严重出血倾向；⑤预期存活<12个月的患者；⑥有严重肝、肾功能障碍的患者。两组的年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、PCI术史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。 　　1.2方法
　　1.2.1 PCI术前与术后的抗血小板治疗 患者术前均接受双抗血小板治疗：阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，批号H20160684）300 mg联合氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，批号J20130083）300 mg或600 mg，或替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，批号H20130058）180 mg；术后长期口服阿司匹林100 mg，qd，如不能耐受可改为西洛他唑（浙江大冢制药有限公司，批号H10960014）50 mg，bid、氯吡格雷75 mg，qd或替格瑞洛90 mg，bid，至少1年。
　　1.2.2 PCI术 A组患者接受ATP技术，具体步骤如下。①将2根非亲水涂层导丝分别送入主支和边支；②送入半顺应性球囊预扩张主支病变；③先送入主支支架，再送入与边支直径相近的半顺应性球囊（2.0～2.5 mm），边支球囊近端与主支支架近段对齐，或位于主支支架近端约1～3 mm以内的位置，边支球囊的远端应充分覆盖分支病变；④边支球囊以4～6 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张；⑤以正常的命名压释放主支支架；⑥同时抽瘪支架球囊和边支球囊至负压；⑦撤出边支球囊，主支支架内球囊保持于原位；⑧用中到高的压力扩张支架内球囊，使支架充分贴壁，修正由于边支预扩张导致的支架变形；⑨造影决定是否经支架网眼重置边支导丝，对边支行补救性球囊扩张或支架置入。B组患者接受单纯的边支导丝保护技术[4]，采用如下步骤：①将2根非亲水涂层导丝分别送入主支和边支；②送入半顺应性球囊预扩张主支病变；③送入主支支架并释放；④造影决定是否决定重置新的导丝入边支，行球囊对吻或边支置入支架。
　　1.3观察指标
　　比较两组患者的病变特点以及介入术后有无边支支架置入、术后边支慢血流、术后边支丢失以及围术期间心肌梗死等不良事件的发生情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2結果
　　2.1两组病变特点的比较
　　两组的分叉病变位置、分叉病变类型、主支血管直径、主支最大狭窄程度、靶病变长度、边支直径及边支开口狭窄程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.2两组不良事件总发生率的比较
　　两组术中被拘禁的导丝、球囊均能顺利拔出，无导丝、球囊的断裂，无主支支架的变形、断裂及移位。所有患者住院期间无死亡发生。A组的不良事件总发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　冠状动脉分叉病变的治疗具有挑战性，较易发生边支闭塞，主要为心脏不良事件发生率高[5]，是冠脉介入治疗领域的难点。目前推荐单支架策略，边支采用导丝保护[6]，但由于“铲雪现象”及分叉脊向边支的移位，边支极有可能出现狭窄加重甚至急性闭塞[7-8]，从而增加围术期不良事件的发生。传统采用分支导丝进行保护，但是边支导丝更多作用表现在当边支开口狭窄加重或闭塞时，边支导丝保留其中，作为路标指引补救导丝穿过支架网眼进入边支，随后重新开放边支。COBISⅡ研究表明术中行边支导丝保护不能防止边支的急性闭塞[9]。如何在分叉病变单支架术时寻找一种安全有效的边支保护策略是目前研究的热点。
　　本研究选取的病例为真性分叉病变，分叉开口狭窄较重，因而主支支架术后边支易发生闭塞。边支发生闭塞的机制包括分叉脊部的移位、斑块的移位、开口夹层、血栓的形成、痉挛等[10-11]。与边支导丝保护组比较，在进行ATP技术处理后，以及随后的补救处理如边支置入支架，未有边支闭塞的发生，且发生慢血流比例较低，提示ATP技术是一种有效的分叉病变保护技术。在释放主支支架前将主动使用球囊膨胀边支，可减少主支斑块及分叉脊部向边支开口的移位，因而能对边支进行有效的保护。相关研究显示肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）升高是PCI术后发生缺血并发症的独立预测指标，并与患者长期的预后有关[12-13]。本研究结果显示，采用ATP患者的不良事件总发生率低于采用边支导丝保护患者（P<0.05），提示其短期临床效果佳，安全性好，可能有助于提高长期的预后。
　　在使用ATP技术时，担心边支球囊会被已释放的主支支架嵌顿以及撤出边支球囊导致主支支架变形或断裂。本研究提示由于血管壁为软组织，存在较大弹性[14-15]，因而所有边支球囊都能顺利撤出。术后影像学未发现主支支架的变形及断裂发生。
　　本研究通过ATP技术与传统的边支导丝保护组的比较，提示其即刻手术成功率高，可有效保护和预防边支的闭塞，短期临床效果佳，是一种改良的分叉病变单支架主动保护技术，也是必要时边支支架的补充。由于本研究为单中心、小样本的回顾性研究，可能存在选择性偏倚。本研究只观察了即刻手术效果和住院期间的临床结果，其长期临床效果有待于进一步的临床随访观察。
　　[参考文献]
　　[1]Redfors B，Genereux P.Percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions[J].Interv Cardiol Clin，2016，5（2）：153-175.
　　[2]Lassen JF，Holm NR，Stankovic G，et al.Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease： consensus from the first 10 years of the European Bifurcation Club meetings[J].EuroIntervention，2014，10（5）：545-560. 　　[3]Medina A，Suarez de Lezo J，Pan M.A new classification of coronary bifurcation lesions[J].Rev Esp Cardiol，2006，59（2）：183.
　　[4]Finch W，Lee MS.Percutaneous coronary intervention coronary bifurcation lesions[J].Rev Cardiovasc Med，2017，18（2）：59-66.
　　[5]Stinis CT，Hu SP，Price MJ，et al.Three-year outcome of drugeluting stent implantation for coronary artery bifurcation lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（3）：309-314.
　　[6]肖建強，高磊，唐如柯，等.冠状动脉真性分叉病变置入双支架及单支架的疗效比较[J].疑难病杂志，2017，16（3）：993-996.
　　[7]Vassilev D，Gil R.Clinical verification of a theory for predicting side branch stenosis after main vessel stenting in coronary bifurcation lesions[J].J Interv Cardiol，2008，21（6）：493-503.
　　[8]窦克非，张冬.冠状动脉分叉病变介入治疗中分支血管闭塞风险评估[J].心脑血管病防治，2015，15（5）：353-355.
　　[9]Hahn JY，Chun WJ，Kim JH，et al.Predictors and outcomes of side branch occlusion after main stenting in coronary bifurcation lesions results from the COBIS Ⅱregistry（Coronary Bifurcation Stenting）[J].J Am Coll Cardiol，2013，62（18）：1654-1659.
　　[10]Kang SJ，Mintz GS，Kim WJ，et al.Preintervention angiographic and intravascular ultrasound predictors for side branch compromise after a single-stent crossover technique[J].Am J Cardiol，2011，107（12）：1787-1793.
　　[11]杨吴翰，张冬，王昊，等.冠脉分叉病变主支血管支架置入术后分支闭塞的预测因素[J].中国分子心脏病学杂志，2015，（6）：1516-1521.
　　[12]Jeremis A，Kleiman NS，Nassif D，et al.Prevalence and prognostic signifcance of preprocedural cardiac tropon in elevation among patients with stable coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention：results from the evaluation of drug eluting stents and ischemic events registry[J].Circulation，2008，118（6）：632-638.
　　[13]吴金斌，邹得学，周奎，等.高敏肌钙蛋白 T 和普通肌钙蛋白I在急性心肌梗死早期诊断中的临床应用价值[J].国际检验医学杂志，2016，37（13）：1799-1803.
　　[14]苏行，孙黎明，徐海涛，等.预留小球囊对冠状动脉分叉病变中分支的保护作用[J].中国综合临床，2015，31（3）：220-222.
　　[15]金国珍，王军，刘志忠，等.拘禁球囊技术在冠状动脉分叉病变中应用的临床疗效观察[J].中国心血管杂志，2017， 12（6）：428-432.
　　（收稿日期：2018-05-17 本文编辑：闫 佩）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14849024.htm