早期颞肌外与颞肌下颅骨修补术治疗脑外伤后大面积颅骨缺损的临床研究

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　　【摘要】 目的 探讨早期颞肌外与颞肌下颅骨修补术治疗脑外伤后大面积颅骨缺损的临床治疗效果。方法 60例脑外伤后大面积颅骨缺损患者， 根据手术方式的不同分为颞肌外组与颞肌下组， 每组30例。颞肌外组采取早期颞肌外颅骨修补术， 颞肌下组采取早期颞肌下颅骨修补术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、咀嚼受限及癫痫发生情况、术后并发症发生情况。结果 颞肌外组患者的手术时间（1.48±0.43）h明显短于颞肌下组的（2.59±0.36）h， 术中出血量（102.00±0.67）ml明显少于颞肌下组的（267.00±0.79）ml， 咀嚼受限及癫痫发生率0、0均明显低于颞肌下组的13.33%、16.67%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。颞肌外组患者的术后并发症发生率为3.33%， 与颞肌下组的10.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 早期行颞肌外颅骨修补术治疗脑外伤后大面积颅骨缺损的手术时间短， 术中出血量少， 术后颞肌萎缩少， 咀嚼受限及癫痫发生率均较低， 且安全性高， 有利于患者早期康复， 具有较好的临床应用价值。
　　【关键词】 颅骨缺损;颅骨修补术;脑外伤;术后并发症
　　【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of early extratemporal and infratemporal cranioplasty for the treatment of large cranial defect after brain trauma. Methods A total of 60 patients with large cranial defect after brain trauma were divided by different surgical methods into extratemporal group and infratemporal group， with 30 cases in each group. Extratemporal group was treated with early extratemporal cranioplasty， and infratemporal group was treated with early infratemporal cranioplasty. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， occurrence of masticatory restriction， epilepsy and complications between the two groups. Results Extratemporal group had obviously shorter operation time as （1.48±0.43） h than （2.59±0.36） h in infratemporal group， obviously less intraoperative bleeding volume as （102.00±0.67） ml than （267.00±0.79） ml in infratemporal group， and obviously lower incidence of masticatory restriction and epilepsy respectively as 0 and 0 than 13.33% and 16.67% in infratemporal group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Extratemporal group had no statistically significant difference in incidence of postoperative complications as 3.33%， comparing with 10.00% in infratemporal group （P>0.05）. Conclusion Early extratemporal cranioplasty in treating large cranial defect after brain trauma has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding volume， temporal muscle atrophy， mastication restriction and epilepsy， and high safety. This method is conducive to early rehabilitation of patients， and has good clinical application value.
　　【Key words】 Cranial defect; Cranioplasty; Brain trauma; Postoperative complications
　　作者單位：102200 北京市昌平区医院脑外科（孟景山）;100700 陆军总医院附属八一脑科医院（李培建 富延斌 曾旭）
　　颅骨缺损通常是重型颅脑外伤后形成颅内高压， 通过颅骨切除减压术治疗后形成的， 由于脑组织缺乏坚硬的颅骨保护， 致使颅骨缺损侧脑组织长期受大气压压迫， 不仅影响患者外观， 而且可产生一系列的生理和心理症状， 严重影响着患者的生活[1]。近期有研究显示， 早期行颅骨修补手术有很多优势， 可以有利于患者早期神经功能恢复， 颅骨修补手术主要分为颞肌外和颞肌下颅骨修补术[2]。本文选取陆军总医院附属八一脑科医院2012年10月～2016年10月收治的 60例脑外伤后大面积颅骨缺损患者作为研究对象， 根据手术方式的不同分为颞肌外组与颞肌下组， 比较两组患者的临床疗效， 现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取陆军总医院附属八一脑科医院2012年10月～2016年10月收治的60例脑外伤后大面积颅骨缺损患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均在重型颅脑外伤后行标准颅骨切除减压术， 术中均放置人工硬脑膜修补缺损硬脑膜， 手术间隔时间均在术后1个月左右， 患者无其他系统严重疾病、凝血功能障碍或血液系统疾病等手术禁忌证。将患者根据手术方式的不同分为颞肌外组与颞肌下组， 每组30例。颞肌外组患者中， 男16例， 女14例;年齡26～65岁， 平均年龄（45.0±7.6）岁。颞肌下组患者中， 男17例， 女13例;年龄24～64岁， 平均年龄（46.0±6.6）岁。两组患者的性别及年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 手术方法 两组患者均在全身麻醉（全麻）下行颅骨修补手术， 具体方法如下。
　　1. 2. 1 颞肌外组 沿着原切口处将患者头皮全层切开， 找到帽状腱膜下间隙， 由顶部分别向额部及颞部分离， 由前向后分离， 将皮瓣掀开固定， 彻底止血， 然后暴露骨窗， 骨窗从上至后切开骨膜， 并剥离骨膜， 暴露颅骨， 放置塑形好的钛网， 注意颞肌外钛板勿压迫颞肌， 钛钉固定， 放置皮下负压吸引球， 分层缝合头皮， 弹力绷带加压包扎。
　　1. 2. 2 颞肌下组 与颞肌外组相比， 沿着患者硬脑膜游离腱膜下间隙分离贴附在硬脑膜上的颞肌， 形成皮瓣， 暴露骨窗， 将塑形好的钛网放置在颞肌下， 固定钛板， 其余同颞肌下组。术后常规均给予止血、抗炎、对症处理， 术后第2天复查头颅CT观察颅内变化情况， 视情况于第3天拔除引流管。
　　1. 3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、咀嚼受限及癫痫发生情况、术后并发症（包括皮下积液、切口感染、硬膜外血肿等）发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者手术时间、术中出血量、咀嚼受限及癫痫发生情况比较 颞肌外组患者的手术时间（1.48±0.43）h明显短于颞肌下组的（2.59±0.36）h， 术中出血量（102.00±0.67）ml明显少于颞肌下组的（267.00±0.79）ml， 咀嚼受限及癫痫发生率0、0均明显低于颞肌下组的13.33%、16.67%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者术后并发症发生情况比较 颞肌外组患者的术后并发症发生率为3.33%， 与颞肌下组的10.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　重型颅脑外伤患者由于严重脑组织挫裂伤、脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿及继发脑水肿形成等导致严重颅内高压， 从而严重威胁着患者的生命安全， 颅骨切除减压术是最常用的降低颅内高压的有效方法， 但术后遗留有颅骨缺损， 如颅骨缺损范围过大时， 由于伤侧处未有颅骨保护， 大气压通过压迫颅骨缺损区域的脑组织， 从而影响颅内压力平衡， 进而导致去骨瓣减压处脑脊液循环动力学紊乱， 脑内灌注压下降， 最终导致大脑代谢功能紊乱， 致使患者的神经功能受损[3， 4]。近期有研究显示， 颅骨缺损后脑脊液循环动力学有不同程度紊乱， 认为颅骨缺损后脑功能代偿是一种病理过 程[5]。颅骨修补术后能够恢复正常的颅腔生理结构， 消除脑组织异常摆动， 阻止大气压对脑组织的直接压迫， 恢复正常颅内压力， 使脑脊液的分泌和动力学正常， 不仅可以促进神经功能的恢复， 还可以终止甚至逆转脑萎缩病程[6]。因此， 脑外伤后大面积颅骨缺损需行颅骨修补手术， 不仅有利于患者外观恢复， 而且能够促使患者神经功能康复， 然而， 何时应该行手术治疗， 采用何种手术方式对患者更有利， 目前尚无统一意见。
　　传统颅骨修补术间隔时间为减压术后3～6个月， 有感染史的至少1年后进行， 然而， 近期研究证实， 早期行颅骨修补术不仅可以缓解患者心理、精神等症状， 而且能促进患者神经功能的康复， 避免再次损伤， 改善患者预后[7-9]。但也有研究认为， 颅骨修补术较颅骨切除减压术时间太短， 缺损硬脑膜下的脑组织表面未形成坚韧的纤维组织瘢痕， 术中可能会剥破硬脑膜从而增加脑损伤， 形成颅内出血、脑脊液漏等并发症[10]。本研究对象在行颅骨切除减压手术时， 均放置人工硬脑膜修补缺损硬脑膜， 以便为二期早期行颅骨修补手术提供解剖基础， 避免二次手术时分离皮下时剥破硬脑膜导致脑脊液漏， 甚至损伤大脑皮层造成医源性损伤[11]。本研究中颅骨修补术较颅骨切除减压术时间掌握在术后1个月左右， 然而， 对于术后仍存在颅内压高， 或存在颅内感染或颅内异常占位者及术区软组织感染、切口皮肤愈合较差者， 早期行颅骨修补术均有可能导致手术失败。
　　颅骨修补术的手术术式多种多样， 本研究通过比较两种手术方式， 以期为临床治疗大面积颅骨缺损提供理论依据。本研究显示， 颞肌下修补术手术时间长， 术中出血量多， 且不可避免要伤及颞肌， 进而有可能导致患者术后咀嚼无力， 严重时会易致颞肌萎缩， 同时， 分离颞肌时易剥破硬脑膜， 造成脑脊液漏， 甚至损伤脑皮层表面。近期有研究显示， 颅骨切除减压术后颞肌局部可能已建立侧支循环， 部分皮瓣也参与脑组织供血， 颞肌下颅骨修补术式剥离该区皮瓣， 从而直接减少该区脑组织血供， 尤其是颞叶区， 容易诱发术后癫痫发作[12-14]。而颞肌外颅骨修补术不需要剥离颞肌， 将钛板直接覆盖在颞肌上从而避免医源性损伤颞肌， 减少因颞肌损伤带来的并发症， 如癫痫、脑脊液漏等。本研究两组手术均采用负压引流球持续引流皮下出血， 再加上术后弹力绷带加压包扎， 进而保持钛板与头皮紧密接触， 从而能够有效避免皮下积液、硬膜外血肿等术后并发症的发生。 　　综上所述， 早期行颞肌外颅骨修补术治疗脑外伤后大面积颅骨缺损的手术时间短， 术中出血量少， 术后颞肌萎缩少， 咀嚼受限及癫痫发生率均较低， 且安全性高， 有利于患者早期康复， 具有较好的临床应用价值。
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　　[收稿日期：2018-12-12]
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