胡铁城教授调治老年恶性肿瘤经验

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　　摘要：胡铁城教授系江苏省名中医，为孟河医派传人，得家学真传，学验具丰，从医50余年，曾创建江苏省中医院肿瘤科，对老年恶性肿瘤的治疗颇有心得，对恶性肿瘤的病因病机、各系统用药规律进行了总结归纳，擅长脏腑辨证，在治疗的基础上加用舒畅情志，稳定心绪之药，往往临床疗效满意，可显著提高患者生存率。胡老还提出正虚邪毒的观点，老年人治疗尤重视扶正，临证注重益气活血，化痰软坚散结，清热解毒、扶正解毒、以毒攻毒等治法，强调攻伐之品不可常用、多用，有正气则生，无正气则亡。并列举一则结肠癌患者医案以证临床疗效。
　　关键词：恶性肿瘤;正虚;邪毒;胡铁成
　　中图分类号：R73   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）06-0012-03
　　
　　 胡铁城教授系江苏省名中医，南京中医药大学教授，江苏省中医院主任中医师，自幼聪颖好学，闻名乡里，后师承外祖父汤卓英三代家学，尽得其传。从医50余年[1]，精勤于临床，中西汇通，学术思想纯熟，医术精湛，善于运用经方验方治疗疑难杂症，尤擅长治疗老年病，常获良效，遂有慕名者络绎前来求诊。笔者在江苏省中医院学习期间有幸侍诊左右，聆听淳淳教导，目睹胡老辨治疗效果，收益颇丰。现将胡老治疗老年恶性肿瘤的学术思想介绍如下，以飨同道。
　　1 审证求因，注重病因病机
　　胡老总结肿瘤的发病原因当责之于六淫邪气、七情内伤、饮食不节、毒邪侵袭、先天禀赋不足，正气虚弱、年老体衰等。正如历代医籍对本病的描述较，《灵枢·九针》说：“四时八风客于经络之中，为瘤病者也”。《诸病源候论》述：“肿之生也，皆由风邪寒热客于经络，使血滞不通，瘀积而成肿也”二者均明确了六淫侵袭，停留在经络脏腑之中而为瘤病。明代陈实功《外科正宗》说：“乳岩由于忧郁傷脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”宋代严用和的《济生方·积聚论治》曰：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……留结而为五积。”两位医家均描述了是情志失调是引起肿瘤病因。明代医家张介宾的《景岳全书》说“饮食无节……，多成痞块。”《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块”说明饮食不节易生肿瘤。然而正气亏虚才是肿瘤发病的关键因素，《医宗必读》说：“积之成也，正气不足，而后邪气居之”《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚”《活法机要》有“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”《医宗必读》有“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。《景岳全书》有“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。可见气血不足，禀赋薄弱，脾胃亏虚易导致内生癌毒，外邪等邪毒滞留体内引发肿瘤。明代申斗垣在《外科启玄》“论癌发”提出：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生”。明代张景岳指出“少年少见此症，而性中所丧耗伤者多有之”。明代赵养葵在《医贯》指出，噎膈病“唯男子年高者有之……少无噎膈”说明癌的发病中年老体衰亦为重要的因素。以上诸因作用于机体，伤及脏腑经络及四肢百骸，使气血阴阳失调，虚实夹杂，气滞血瘀，痰浊瘀毒，日久则阴阳失衡，气血失和，致“痰、浊、瘀、毒”等病理产物淤积成肿瘤。正虚邪轻，缠绵难愈;正虚邪剧，机体衰败，人体即快速衰亡。
　　2 脉证四诊合参，尤重气血
　　胡老临诊注重望闻问切，注重五色主病，望面色之虚实，气血之充盈，调治效果也可从面色上得以验证，看舌苔辨舌质，观察唇色、体型;闻气味、声音，注重人文心理沟通，品患者性格之差异，问诊针对性强，十问歌了然于心，切脉辨脉证相符或不符，常说相符多为顺证，相逆则要细查病因病机。强调辨证论治重要，审因论治也同样重要。四诊合参、考量正邪，辨气血盛衰，使得辨证更为精准，治疗时方能胸有成竹，胡老常说，除了中医四大经典，中药、方剂是医生的基本功，有了这些条件，要懂得选方用药，有的经典方要用全方，有的要临证辨证加减，方可正中病机，治愈疾病。老年恶性肿瘤常常病因复杂，病机常常虚实夹杂，本虚标实，因虚致实，阳阳两虚。
　　3 扶正抗毒祛邪，注重脏腑辨证
　　老年人体虚较多，加之六淫邪气、七情内伤、饮食不节、毒邪侵袭、先天禀赋不足、年老、劳逸失度等导致五脏六腑机能下降，促使癌肿发生。因此，扶正抗毒祛邪是治疗肿瘤的第一要务。选方用药更应固护正气，不可一味攻伐。胡老常采用培补机体气血阴阳，健脾益肾，扶正培本等方法减轻治疗毒副反应;常用方为八珍汤、当归补血汤、归脾汤等加减;同时结合益气活血，化痰软坚散结，清热解毒、扶正解毒、以毒攻毒等法治疗。并针对病位用药，如病在肺多用白花蛇舌草、瓜蒌、白及粉;病在肝多用八月扎、龙葵、白英;病在胃肠多用薏苡仁、仙鹤草、半枝莲、蜀羊泉加红枣。解毒用金银花、甘草、土茯苓;痰瘀浊阻用胆南星、海藻、象贝母、瓜蒌、露蜂房。胡老曾治疗1例胃癌广泛转移的男性，打开腹腔，不能手术者，所用处方为半枝莲、卷柏、生姜、红枣，至今已生存30年。临床还常用具有治疗肿瘤作用的虫类药物，如红娘虫、斑蝥、九香虫、壁虎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭、土鳖虫、鼠妇虫等随证加减，但治疗时必须在辨证的基础上恰当运用才能使患者从中受益，否则，攻伐之品同样会导致毒副作用的发生。
　　4 舒畅情志，稳定心绪
　　《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”久病多郁，特别是有一些气郁质和心气虚的患者一旦得知患了癌症，往往情绪失控，悲伤过度，妄加猜测预后，整日惶恐易使病情恶化。胡老除了施以人文关怀，方药中多酌情用镇静安神、养心宁心的中草药来调节情绪，有利于提高患者生存率和改善睡眠和焦虑、恐惧。常用方剂有柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤，常用药物有黄连、知母、柏子仁、酸枣仁、龙骨、牡蛎、珍珠母、浮小麦、远志等。
　　5 典型病案
　　患者李某，男，85岁，部队离休军级干部。2015年6月3日肠镜确诊结肠癌，临床表现乏力、口黏腻，无体重下降，无腹泻或便秘，饮食正常，大便略稀。查大便潜血（+），行结肠癌根治术，术后病理示：肠周淋巴结1/16见癌组织转移，回盲部中分化腺癌。因惧怕术后化疗不良反应，未行化疗，经人介绍于2015年7月7日来诊：既往有冠心病、前列腺增生病史10余年，患者每两年行一次肠镜筛查，2013年肠镜及病理活检未见异常。证见：性情急躁，精神萎靡，面色苍白，声音低弱，饮食正常，睡眠差，夜尿频，每夜3～5次，大便正常，无黏液脓血，查舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。辨证当属正气亏虚，湿毒侵淫，治则为益气扶正、清热化湿解毒、抗毒，拟方;生黄芪30 g，炙黄芪30 g，苍术10 g，白术10 g，生薏苡仁10 g，炒薏苡仁10 g，地榆炭10 g，金银花24 g，半枝莲30 g，石上柏15 g，白花蛇舌草30 g，炒山药15 g，陈皮8 g，红枣10 g，生甘草5 g。14剂，水煎服，1日1剂，分两次服。 　　二诊：2015年7月21日，服药后患者症状改善，诉近期仍夜寐欠佳，容易惊醒，查舌苔仍黄腻，脉象弦滑。原方去地榆炭、石上柏，加炒酸枣仁30 g，珍珠母30 g，伏神10 g，红枣8 g以养心安神。14剂，水煎服，1日1剂，分两次服。
　　三诊：2015年8月4日，服药后效果好，急躁减轻，但近一周再次出現失眠，舌淡红苔薄腻，脉弦滑。原方去金银花，加柏子仁30 g，炙远志8 g，炮姜8 g，黄连6 g。14剂，水煎服，1日1剂，分两次服。
　　四诊：2015年9月1日，患者面色红润，精神好，饮食正常，大便调，本次以心烦、失眠、自汗为主证，舌淡红，苔黄腻，脉弦。病情好转，诉求增多，辨证当属心肝阴虚火旺，烦扰心神，逼津外泄，拟方：黄连6 g，法半夏10 g，珍珠母30 g，柏子仁30 g，酸枣仁30 g，太子参15 g，炒白术10 g，薏苡仁50 g，生黄芪30 g，炙黄芪30 g，枳壳10 g，桂枝8 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炙远志10 g，伏神10 g，甘草5 g。14剂，水煎服，1日1剂，分两次服。并于2016年11月在原方基础上服用胡老开具的膏方治疗。2017年复查肠镜加肠镜病理未见异常。
　　患者复诊至2018年1月28日。效果佳，精神明显好转，面色红润，失眠发生率明显减少2～3月1发，自汗缓解，饮食正常，运动耐力增加，大便正常，夜尿频次减少。
　　按：大肠癌分为结肠癌与直肠癌，本例为回盲部结肠癌，有淋巴转移的中分化腺癌，属需要术后放化疗范围，但老年人一般整体机能衰退，多不能耐受其反应，选用中医要进行扶正抗毒治疗可延长生命、提高远期生活质量。中医学认为，本病多因内外因综合作用于机体，使脾胃功能受损，正不胜邪，运化失司，致气滞血瘀或癌毒湿热内生，蕴结于脏腑，流泛于肛门大肠，引起局部气血运行不畅，湿毒瘀结于肠腹所致。本验案中胡老根据病因病机应用生炙黄芪益气固本，托毒生肌;苍术、陈皮燥湿化痰;白术健脾除湿;生炒薏苡仁清热健脾渗湿，地榆炭止下焦血，半枝莲辛、微苦，凉，清热解毒，活血祛瘀，利水消肿。《南京民间药草》指出本品：“破血通经。”《泉州本草》：“内服主血淋，吐血，衄血……痈疽，疔疮，无名肿毒。”石上柏、白花蛇舌草清热解毒抗癌，辅以金银花以增强清热解毒抗癌之力，炒山药甘，平;归脾、肺、肾经。补脾养胃，补肾涩精，山药含有微量元素锗，有机锗Ge-132可抑制癌细胞的转移，并具有抗癌增效活性;红枣补脾益胃，调和药性，生甘草甘温，健脾和胃，助脾气升降，又兼调和诸药之职。两月之后以益气滋阴，清热降火，安神除烦，调整体质，顾护正气为主，兼以清热抗毒。正如《素问·六元正纪大论》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死”，指妇人怀孕时身患肿瘤的治法，攻伐太过则会胎儿死亡或母子双亡。现在通过中医调治使得术后复发率下降，生活质量明显改善，患者的精气神充足。胡老认为[2]治疗老年病，不可一概从虚入手。能流畅气机，便是增强脏腑活力，实乃以攻为补之法。
　　参考文献：
　　[1]郭宏敏.胡铁城诊治老年病临证经验辑要[M].北京：人民卫生出版社，2015：1.
　　[2]韩旭，郭宏敏，孙云霞，等.胡铁城教授治疗老年疑难杂症病案选析[J].中医药导报，2012，18（8）：26-28.
　　
　　（收稿日期：2019-02-13）
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