以胜任力为导向的肿瘤学住院医师核心能力培养
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摘要 临床医学人才培养必须能够满足岗位胜任力要求。在肿瘤学硕士/住院医师专业学位研究生培养中，吸收和借鉴以“胜任力”为导向的教学理念，针对研究生临床技能与医疗服务等能力培养，采用讨论式、PBL教学等教学方法和360度评价、客观结构化临床技能考试等考核体系，对肿瘤学医学硕士专业学位研究生临床能力教学进行了探索。
关键词 专业学位硕士研究生;胜任力;肿瘤学
中国肿瘤学科现状分析
肿瘤是严重威胁人类生命健康的疾病之一。近20年来，我国癌症发病率和死亡率一直呈上升趋势。究其原因，是与健康生活及医疗普及教育的低普及率、社会和经济差距、环境和遗传、严峻的医疗氛围等因素相关。除此，医疗活动的实践者——医务人员的综合水平最为重要。而既往本科教学大纲中并没有将“肿瘤学”专科作为授课重点，而是散落在生理、生化、遗传、病理及内外妇儿各个系统，这已经不能满足发展的需要。在硕士研究生培养中的情况也不容乐观。
随着医学模式由生物医学模式发展到生物一心理一社会医学模式，人们对高的健康生活的要求同肿瘤自身疾病的复杂性、疾病谱的改变的矛盾，肿瘤专科人才培养质量和教育改革已备受全球瞩目。因此，提高住院医师的能力极为重要，在肿瘤学尤为如此。因此，在住院医师规范化培训中，不仅要完成国家标准的培训时长、项目和数量，还要有效监测和提升不同年级研究生/住院医师的临床胜任力水平，注重培养肿瘤专科医生的核心能力。
勝任力特征模型的引入
“胜任力”的概念是由美国哈佛大学心理学教授David Me Clelland于1973年首次提出。国外医学教育专家对于胜任力模型的研究比较全面，并已广泛应用在实际教育中。在临床医学教育尤其是毕业后教育方面，国际上有两个非常知名的胜任力模型[1]，一个是加拿大皇家内182中国社区医师2019年第35卷第9期科与外科医师学院的Can MEDS，另一个是美国毕业后医学教育认证委员会提出的六项核心胜任力[2]。
我国结合国情及教育体制等情况，2008年颁布了《中国本科医学教育标准一临床医学专业（试行）》;2012年颁布《本科医学教育质量改进全球标准》[3]，该标准以五年制本科临床医学专业为适用对象，从思想道德与职业素质、技能目标、知识目标三个方面明确毕业生应达到的目标。国务院学位委员会2015年5月公布的《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，对专业学位硕士研究生教育提出了具体要求。
胜任力模型的建立
职业道德：要求住院医师掌握医学法律法规、医疗保险相关政策、医疗纠纷处理与防范等内容。但是住院医师在初走上临床岗位时，对“医疗体制”和“不良事件”不熟悉。这可能是因为我国医疗体制较为复杂和医疗保险制度多样化不利于住院医师的有效掌握。医师面临着患者多和工作强度大等问题，容易忽视不良事件的预防和干预。而且，因为存在“行业门槛”，部分法律条文的解读可能和朴素认知存在概念和理解上的差异;部分年轻医生虽然通过经验和阅历知道某些行为不合理，但是却因为不知道法律条文，而默然不知所措。在医疗技术应用上需要考虑到伦理等“人文精神”。“共情”的概念在医学实践中的作用日渐被重视。当前社会群众对肿瘤的观念依然是“谈癌色变”，当被诊断为“肿瘤”时，对自身及家庭的生理和心理都造成了极大的压力，带来身体一心理一社会一灵性的多重创伤。因而，患者需要更多的理解与安慰。医生作为诊治的有力支持者，除给予符合规范的诊疗计划外，当在精神上给予支持。
专业能力：肿瘤学涉及病理、生化、生理、药理、心理学、伦理学、影像诊断、分子生物学、基因工程等，远比其他任何一个学科所涵盖的内容多;可能会累及各个年龄段，全身多个脏器、系统。除了医学专业知识外，还涉及数学、物理、化学等方面。以当前热点之一的“肿瘤的精准治疗”为例，还涉及基因组学和蛋白质组学等组学技术、医学前沿技术。精准医疗的主要技术是全基因组测序与全外显子测序技术，但其具体运用还需依赖其他技术的完善。
人际沟通与团队合作能力：沟通能力体现在“医患一医护一医医”之间。研究生直接参与复杂医患沟通或医疗团队协作的学习机会较少，使其很难在培训期间有效提高复杂医患沟通和团队协作能力。在整个治疗过程中，有效沟通能够帮助病人合理定位、建立良好的医患关系。
教学与科研：当前研究生教育中重视研能力培养，高年级的研究生在经过指导、自主学习等条件下，科研能力提升;有的导师会对学生高标准、严要求。但值得注意的是，已有研究表明，由于时间分配、毕业压力、导师指导等多方因素的影响，“四证合一”并轨培养模式下的专业学位硕士研究生往往选择比较容易通过审核的科研选题，这可能会造成整体科研质量的下降。而且由于肿瘤学的研究已经深入到蛋白、基因、分子层面，这些热点前沿研究需要较高级的实验室，在科研经费上的需求多。 在临床带教方面，调查发现住院医师参与临床教学程度低。高年资住院医师或低年资主治医师具备一定的带教胜任力，发挥“帮学赶超”，能够成为很好的临床带教者，但需更多措施来增加他们的带教信心[4]。
基于胜任力的临床能力多元化教学模式的实践
病例教学：常规临床病例注重讨论式教学。特殊病例采用以“问题为基础”的教学模式。由研究生专科培养指导教师选取具有争议临床问题的特殊病例。疑难临床问题注重“探究为基础”，对于更为复杂的、经过查阅资料不能确定的临床问题，进一步了解国内外研究现状，获取研究信息，在归纳整理文献资料的基础上，分析问题，提出可能的研究方向，尝试确立学术课题。
讨论式与互动式教学：包括专家讲座、文献学习、教学查房等形式。增加高水平学术专项讲座，进行学科前沿进展介绍，使住院医师了解学科前沿动态和最新成果，拓宽思路，加快研究生教学国际化进程[5]。开设医史课程：以系列讲座形式聘请各学科学者讲解中西方医学史、科学技术史，以史为鉴，提升医学体系发展的整体了解和认知。增设法律、入文类课程，培养人文精神。例如，来院就诊一年轻女性不幸罹患乳腺癌，行手术治疗后，倘若行术后化疗，将对其生育造成影响，患者有意行卵子冷冻。这些需要妇产科或者生殖中心的指导与支持。 实践技能学习：按照研究生培养大纲和临床医师培训要求，将临床操作技能培训排成课表，每月掌握两项基本技能，分而化之，有针对性地提高医生的基本操作技能。为此，笔者所在医院建立了模拟手术室、产房、诊室、病房、ICU，综合临床技能实训室、计算机医学模拟训练室、内外妇儿临床技能实训室。
构建参与度评价评分、培养效果考核方法
360度评价：依据360度评价原则，可使研究生本人充分了解到各评价主体对其评价的结果，并且针对测评结果找出自身不足，以此更加全面地了解自己的能力现状。而教学主管部门、研究生导师可以利用评价考核结果，对研究生制定个性化的培养带教计划，针对能力薄弱环节加以指导和培训，从而提高研究生自身的职业胜任能力[6]。
理论考试和临床技能考试：每个月都进行考核，分为理论考试和临床技能考试。在考试结束后，由监考老师汇总实践中的问题，及时反馈给学员，并在此后的技能课程练习中，查缺补漏。
思考
作为医院主管该方面的部门，在实践中很深切的体会是，要从传统的“在上方发号令”的管理角色中走出来，变成“在前面引路、在下面兜底”的服务者的角色。例如在2018年度的执业医师技能考试前，发现学生技能水平欠缺，便联系临床资深带教老师，全天候开放技能实训室，提供执业医师技能所需的各项材料（如特地从其他地方购买临床上已经少用的三腔二囊管）。之后，更是将实训中心的各项器材开放，只要提前预约登记、遵守技能中心的规章，都可以无偿使用。
住院医师规范化培训以培育岗位胜任能力为核心，培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。在肿瘤学专科上更有其专业特色，在培养的方案上仍需更多的探索、实践和交流。
参考文献
[1]李海潮，以实施胜任力为导向的医学教育提高住院医师规范化培训水平[J].中国医刊，2018，4（1）：21-24.
[2]朱庆双，张建，贾建国，等.以岗位胜任力为核心的临床实践能力培养模式的构建[J].医学教育管理，2016，2（1）：332-339.
[3]朱庆双，王亚军，樊洁，等.本科生临床岗位胜任力培养模式的应用与评价[J].中国病案，2017，（8）：77-80。
[4]刘玉梅，费杨，鲍宏达，等.关于临床医师教学行为、胜任力和自我发展的调查研究[J]中华医学教育杂志，2018，38（3）：444-449.
[5]董靖竹，张东华，方明，等.以岗位勝任力为导向构建多元化临床医学硕士研究生课程体系[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（2）：127-130.
[6]胥娇，王志博，张东华.360度评价法在临床医学专业学位研究生职业胜任力评价中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2015，（11）：1085-1089.
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