针刺得气-深浅-疾病之间的关系探讨

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　　 摘要：针刺得气-深浅-疾病之间关系密切，既相互影响，又相互为依据，通过从经典出发，以现代针灸医学研究为依据，结合笔者的临床实践，浅谈针刺得气-深浅-疾病之间的关系，以期为针灸临床工作者掌握针刺深浅的方法提供思路。
　　关键词：针刺得气;针刺深浅;疾病
　　中图分类号：R245.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）07-0071-03
　　
　　针灸治疗疾病的疗效，常建立在得气的基础上，很多学者认为，针灸治疗某疾病是否取得较好的疗效，常取决于是否“得气”。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”《类经》也云：“用针之道，以气为主。”《灵枢·九针十二原》则强调：“为刺之要，气至而有效。[1]《标幽赋》：“气速至而速效，气迟至而不治。[2]黄晓卿在“得气” 现象与针效关系的初步观察的研究中，明确指出了针刺得气后的针刺效果好于无得气。而得气与否与很多因素相关，但与针刺的深浅关系尤为密切。
　　1 得气与针刺深浅之间的关系
　　1.1 针刺部位、深浅与得气的关系 针刺的深浅首先取决于针刺的部位。如《针灸聚英》中所云：“或问穴针入几分……若肌肉厚实处则可深，浅薄处则宜浅。”一般肌肉浅薄，或内有重要脏器之处的腧穴要浅刺;肌肉丰厚之处的腧穴，则宜适当的深刺。如头皮、面部、胸部、背部、四肢末端处的腧穴须浅刺，而手臂、腿部、臀部、腰骶部的腧穴可适当深刺。而不同部位“得气”的针刺的深浅也各不相同。林昭庚等[4]研究表明头部的得气深度比躯干、上肢、下肢的得气深度浅。《国外医学：中医中药分册》针刺疗法中得起深度的研究[5]表明头部穴位得起深度，浅于躯干和四肢。头部穴位得气深度的标准差为±0.1 cm，躯干和四肢穴位得气深度的标准差为±0。2 cm。王莹等[6]研究发现躯干、四肢等肌肉较厚的部位进行针灸治疗时，发现针刺深度至少达到 1.3寸时更容易出现传导的得气现象;头面部、颈部等肌肉较薄的部位进行针灸治疗时发现针刺深度至少达到 0.8 寸时容易出现传导。
　　1.2 腧穴深度与针刺深度与安全深度 穴位的深度可以分为绝对深度和相对深度，绝对深度是指从穴位的体表定位点到穴位中心点的距离，相对深度是指从穴位的体表定位点到穴位的不同功能层次的距离即针刺的深度[7]。腧穴的深度和针刺的深度都是以针感为依据，每个穴位在针刺至不同的深度时，其针感是不同的，刚破皮时为少许的刺痛感，往下刺入，针感开始为酸胀、沉重，并逐渐加强，甚则出现过电感，传导感，此段为最佳针感区，黄建军等[8]将其视为腧穴的深度。再继续深刺则针感减弱或消失，即视为超越了腧穴，偏离了经络。但不管是腧穴深度还是针刺深度，都应该是在腧穴的安全深度范围内的。古代对针刺安全深度早有论述，如人迎穴的针刺深度据《针灸甲乙经》记载：“刺入四分，过深不幸杀人。”现代对针刺安全深度也多有研究。严振国等[9]提出：针刺安全深度=危险平均深度×80%，这一公式;杨松堤[10]采用：安全深度≤危险深度×75%的计算公式，为针刺安全深度提供参考依据。许宇飞等[11]运用MRI测量承泣穴和睛明穴的解剖结构、针刺安全角度和深度，研究承泣穴和睛明穴的针刺安全性;刘丽[12]应用 CT 成像测量风池穴安全进针深度的研究;梁建成等[13]应用彩色多普勒超声影像，测量肩井穴的针刺安全深度。
　　1.3 针刺的深度与针感的关系 如上所述，腧穴的深度和针刺的深度都是以针感为依据，每个穴位在针刺至不同的深度时，其针感是不同的。《灵枢·九针十二原》 曰：“刺之要，气至而有效”。传统医学认为，得气是针刺取得疗效的关键，而针感是评判得气的重要指标。Choi等[14]比较了浅刺、深刺对机体得气感及痛阈的影响，发现深刺引起得气感及提高痛阈方面优于浅刺。针感包括施针者的针感和患者的针感。针感即针下得气的感觉。患者的得气感分为：酸、麻、重、胀、痛、传导感等不同的感觉。有研究表明针刺刺激到肌肉时，引起的多为酸胀感;针刺刺激到血管时，引起的多是痛感;刺激神经时多引起麻感;刺激肌腱、骨膜多引起酸感。[15-17]Park等[18]利用超声成像观察针刺不同深度得气情况，发现针尖到达皮肤表面及真皮下缘等浅层组织时以刺痛感为主;而深度在超过血管外筋膜约 2 mm 处及肌筋膜 15 mm 处等深层组织时，主要以沉、钝、重、放射及电击感为主。也就是说当针刺到人肢体不同层面时，可以得到患者不同的针感，这为施针者在临床操作时判断针刺深度提供了依据。施针者的针感指的是，施针者在针刺时通过毫针感受到的患者的得气感，分为：松、紧、滞涩感、抵触感、跳动感和落空感。施针者可通过手下的触感，判断患者是否得气，判断是否穿透皮肤肌肉刺入患者脏器，故施针者准确判断自己的针下之感，即可准确把握针刺深度，提高临床疗效，同时避免针刺意外的发生。
　　2 疾病与得气之间的关系
　　针刺是否得气除了与针刺的深浅关系密切之外，与疾病本身的影响也密不可分。不同疾病对针刺得气会产生影响。如患者合并糖尿病出现周围神经退行性变，皮肤敏感性降低，故导致针刺“得气”明显少于其他患者，中风的患者，出现肢体肌肉癱痪，运动感觉减弱，同时四肢针刺敏感度也减弱，故针刺“得气”也明显少于其他患者;而头痛的患者，由于头面部血管丰富，感受器分布密集，则针刺得气率较高。王莹等[6]研究表明关节炎患者疼痛阈值降低，疼痛敏感性增强，针刺得气率高于仅患有腰椎间盘突出的患者;关节炎患者在接受针刺治疗过程中的穴位得气率明显高于糖尿病患者。林昭庚等[4]研究表明有神经质与过敏体质的患者得气深度较一般患者浅;重病患者如中风后遗症或癌症其得气深度较一般患者深。
　　3 疾病与针刺深浅的关系
　　3.1 疾病性质与针刺深浅的关系 针刺的深浅与疾病的性质关系密切，疾病在表在里，在筋在肉，在皮在骨;疾病属阴属阳，属寒属热，属虚属实都会指导施针的深浅。《素问·调经论六十二》曰：“病在肉，调之分肉;病在筋，调之筋;病在骨，调之骨。” 《灵枢·官针第七》云：“疾浅针深，内伤良肉……病深针浅，病气不泻”。故病浅则刺浅，病深则刺身，让毫针在这些相应的组织中取气调气，使针直达病所。《灵枢·终始》载有：“脉实者，深刺之。… …脉虚者，浅刺之。”“痛病者，阴也……深刺之，……痒者，阳也，浅刺之。” 故辨别疾病性质对知道临床针刺深浅有十分重要的意义，如若不分性质，对某一腧穴所刺深度不知变通，就会导致“疾浅针深，内伤良肉… …病深针浅，病气不泻”的后果。例如：治疗痛经，此病多由感受寒邪，寒凝血瘀，邪气入深而至。其病在阴分，属寒，故临床上多采用深刺法;而治疗面瘫，此病多由风邪外袭，初病邪气表浅，故临床上多采用浅刺法。 　　3.2 相同穴位不同针刺深度对同一疾病的治疗作用 相同的穴位针刺深度不同时，往往会对疗效产生较大的影响。赵宏等[19]取条口穴治疗肩周炎，发现深刺 40 mm 至承山穴疗效明显优于其他浅刺对照组;别宗霖[20]研究显示深剌太阳穴和浅刺太阳穴都能有效的减少服用止痛药的次数，其中深刺太阳穴较浅刺太阳穴效果更佳。和岚等[21]研究发现深刺下关穴至蝶颚神经节（约 6 cm）治疗三叉神经痛疗效优于常规针刺（约3 cm）;许军峰[22]采用深刺和浅刺对丙酸睾酮所致前列腺增生症（BPH）大鼠模型进行干预，结果显示深刺对实验性BPH大鼠的干预作用好于浅刺方法。蒋亚秋[23]选择不同深度针刺治疗腰椎间盘突出症，结果显示深刺组疗效明显由于浅刺组。
　　3.3 相同穴位不同针刺深度可治疗不同的疾病 针刺同一个穴位时，进针不同的深度，常可以产生不同的治疗作用。董景昌[24]临床发现针刺深浅不同，所治病症有别，以足三里为例，提出“若针刺五分至一寸治腿部疾病;若针一寸半至二寸治疗胃肠病;若治疗心脏病、气喘病则至少针二寸以上;若治疗头面疾病则要针二寸半以上。”对于腰部的穴位，若疾病为腰肌劳损，则选用常规针刺即可，若疾病为根性坐骨神经痛，则针刺深刺达神经干疗效优于常规针刺[25]，若为局部带状疱疹及后遗神经痛，采取局部穴位多针浅刺法疗效更优[26]。
　　4 小结
　　综上所述，针刺得气-深浅-疾病之间关系密切，针刺治疗疾病的疗效取决于针刺得气，而针刺得气又取决于针刺的深浅，且与疾病本身关系紧密，包括疾病的部位、性质等都会影响针刺得气和针刺深浅。但不管如何，针刺深度，针刺得气都必须建立在针刺安全的基础上，穴位的针刺深度<腧穴深度<针刺安全深度，也就是说针刺的深度必须要在安全范围内，不超出腧穴本身的范围，根据取穴部位，所治疗的疾病，不同层次得气的针感合理的选择。
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　　（收稿日期：2019-03-11）
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